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神奈川県 横浜市

平成13年 福祉衛生環境保全委員会 P.1  02月28日−07号




平成13年 福祉衛生環境保全委員会 − 02月28日−07号









平成13年 福祉衛生環境保全委員会



                福祉衛生環境保全委員会記録

◇開会年月日       平成13年2月28日(水)

◇場所          市会第一会議室

◇時間          午後1時32分開会

             午後3時01分閉会

◇出席委員        10人

  委員長        小幡正雄君(民主党)

  副委員長       横山栄一君(自民党)

  副委員長       中島文雄君(共産党)

  委員         山田一海君(自民党)

  委員         横溝義久君(民主党)

  委員         今野典人君(民主党)

  委員         大滝正雄君(公明党)

  委員         手塚静江君(公明党)

  委員         中家治子君(共産党)

欠席委員          1人

  委員         宗形もと子君(ネット)

◇傍聴議員        なし

◇出席理事者

  助役                藤井紀代子君

 (衛生局)

  衛生局長              鳥羽和憲君

  総務部長              渡邊興三君

  医療対策部長            酒匂芳興君

                       ほか関係職員

◇市会事務局 

  委員会係長             内田康一君

  調査係長              後藤 豊君

  議事課書記             藤田健一君

◇議題

  衛生局関係

   1 旧愛児センターにおける麻酔投与事故報告について



△開会時刻 午後1時32分



△開会宣告



○(小幡委員長) これより委員会を開会いたします。

 本日は,宗形委員が欠席でございます。

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△旧愛児センターにおける麻酔投与事故報告について



○(小幡委員長) 衛生局関係に入ります。旧愛児センターにおける麻酔投与事故報告についてを議題に供します。

 初めに,鳥羽局長より説明がございますので,よろしくお願いします。



◎(鳥羽衛生局長) 旧愛児センターにおける麻酔投与事故につきまして御報告させていただきます。

 このたびの旧愛児センターの医療事故につきましては,患者さん,御家族,委員の皆様,そして市民の皆様に大変申しわけなく思っております。深くおわび申し上げます。

 委員の皆様方には,24日の午後,取り急ぎファクスでお知らせいたしましたが,本日は,改めて御報告させていただきます。

 お手元の資料をごらんください。

 1の患者さんについてですが,30歳代の女性で市内に在住の方でございます。

 2の事実経過についてですが,平成11年3月中旬に,患者さんが出産のため入院されました。しかし,陣痛が弱く疲労が激しかったことから,休息をとることを目的に,陣痛室で硬膜外麻酔という部分麻酔を施行いたしました。

 麻酔後,医師はカルテ記入のため,すぐ近くのナースステーションに行っていたところ,数分後に気分不快の訴えがあり,駆けつけましたが,会話途中で意識を消失したので酸素マスクをつけました。その後,呼吸停止のため気管に管を挿入し,手動で空気を送り込みながら手術室に搬送して,人工呼吸器を装着いたしました。

 このため,通常のお産は無理と判断し,御家族の同意を得て帝王切開を行いました。赤ちゃんは無事出産しましたが,母親の意識が回復せず,他病院の集中治療室に転院させました。

 3の現在の状況についてですが,患者さんは,自発呼吸はあるものの意識は回復しておりません。

 4の事故の原因についてですが,麻酔を実施する際,部分麻酔が広範囲に拡大して呼吸停止となり,低酸素状態によって脳にダメージを与えたものと考えられます。

 麻酔後は,一定時間継続的に患者さんを観察すべきところ,その時間内に医師が患者さんのそばを離れたために,容体の変化に気づくのがおくれ,呼吸停止に対する処置が結果としておくれたものと考えられます。

 5の和解交渉の状況についてですが,現在和解交渉中であり,近く合意できる見込みであります。

 以上,事故についての概要を御報告させていただきました。

 今後につきましては,患者の安全に関する意識を職員一人一人に徹底させるとともに,常に組織やシステムを見直し,個人及びシステムの両面から安全管理対策を確立し,市立病院全体における,信頼していただける医療の提供に努めてまいる所存でございますので,今後とも先生方の御指導をよろしくお願い申し上げます。

 今後の医療事故の委員の皆様への御報告や対外的な公表につきましては,基本的に,先日,市大病院改革委員会が作成した公表基準に沿って対応してまいります。

 この公表基準の作成に当たっては,衛生局内にも病院長,統括安全管理者,看護部長等,11人で構成する検討委員会を設置し,市大の検討状況の提供を受け,衛生局の考えを市大に伝えながら市大で作成したものでございます。

 なお,文言等について,衛生局市立病院向けのものとしての整理が必要ですので,これについて年度内に検討を終え,成案としてまいりたいと考えております。

 また,本日は専門的な御質問にお答えするために,産婦人科の専門家として,市民病院の長田産婦人科部長が同席しておりますので,どうぞよろしくお願い申し上げます。

 御説明は以上でございます。

        (図面掲示)



○(小幡委員長) 質疑に移ります。



◆(今野委員) 基本的なことをお聞きしたいんですけれども,出産に至る途中でちょっと休憩といいますか,麻酔を投与した段階で,あの図だと思うんですが,医者がナースステーションに行かれたと。その場合に,新聞情報か何かだと思うんですが,家族からおかしいというような情報が入ったと認識しているんです。例えばそういう状態で麻酔を打った後に,看護婦さんとかがいるとかいないとか,それは普通はどういう状態なんでしょうか。



◎(鳥羽衛生局長) このことに関しましては,立ち会い出産といって,御本人の御主人がずっと一緒につき添っておられたということがございます。特に麻酔などを打ったときには医師が一定時間,大体10分から15分ぐらいは少なくともついているのが原則になっておりまして,そのほかにも,場合によっては,看護婦あるいは助産婦等がいるということもあり得るわけですが,この場合には,実際に医師と助産婦が処置に当たっていました。たまたまこのときに,あの図にありますように,緑色のところがナースステーションで,橙色のところが陣痛室なんですが,近いということもあったのだと思いますけれども,2人ともナースステーションの方に行っていたということでございます。



◆(今野委員) ちょっと確認したいんです。そうしますと,例えば助産婦さんが10分か15分ぐらいの間は必ず残るというのが,本来の姿と考えてよろしいですか。



◎(鳥羽衛生局長) 本来的には医師だと思いますが,ただ,助産婦に,こういうこととこういうことに気をつけて見ていておくれというふうな形で指示をして,そして自分が離れることはあり得ることかなと考えます。



◆(中家委員) 多分この方は初産だったのかなという感じは受けるんですが,そうだったのかということと,初産の場合には,経産婦の方と違って時間がなかなかかかったりとかということもあるのはわかるんですが,今回の硬膜外麻酔がお産のときに日常的というのか,割と珍しくない形で行われているのでしょうか。



◎(鳥羽衛生局長) 最初の御質問ですけれども,この方は初産ではなくて,2人目のお子さんだったということです。前のお子さんも同じこの愛児センターでお産まれになったということです。

 後の方の御質問につきましては,専門家の長田部長からお答えいたします。



◎(長田市民病院産婦人科部長) その病院の性格によって,産科麻酔をかなり積極的にやっているところと,自然分娩派のところと両方あるので一概には言えないと思います。無痛分娩を目的にして麻酔をかける場合と,このように,少し疲労をとってあげたいなという場合に麻酔をかける場合と両方あると思いますので,無痛分娩を目的であるいは疼痛緩和の目的でやることはしばしばございます。



◆(中家委員) 専門的な部分では知識がなくてわからないんですけれども,そこに図がありますので,実際にどういう状況だったのかということを例えばどこの部分にどういう形で麻酔の注射をして,通常だったらどういう状況になるのかということをちょっと簡単に説明いただきたいんですが。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 例えば虫垂炎のときにここから針を刺して麻酔薬を入れて手術をしますが,そういう場合には脊椎麻酔,つまり髄液のたまっているところに麻酔薬を入れる方法と,硬膜外腔に薬物を入れる方法と両方あるわけです。

 通常の無痛分娩に関しては硬膜外麻酔だけでありまして,クモ膜下に麻酔薬を入れると,ほとんど運動機能も知覚もなくなりますので麻酔無痛分娩としては適当ではない。ある程度動けるような状態で陣痛をやわらげる。知覚も残して,お母さんにお産の満足度を与えるとか,いろいろな面等で硬膜外麻酔がやられているわけですが,通常は背中の,自分でさわってみますと,出っ張りが上から順番にさわれるわけですが,その出っ張りと出っ張りの間に針をさして,硬膜外腔に達したならば,ここからカテーテルを入れて,カテーテルを背中に張りつけて,好きなときに麻酔薬を入れる。陣痛を抑えるために硬膜外腔の中に液を入れるというのが通常でございます。



◆(中家委員) 麻酔の注射をした後は,どういう感じになるんですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 先ほども申しましたように,クモ膜下にお薬を入れる場合と違って,無痛分娩の場合は,ある程度動けなきゃいけないし,知覚も残さなきゃいけないし,それから,患者さんにお産をした,自分で産んだんだという満足度も与えなければいけないので,通常は硬膜外に,多少入れたままで麻酔が効き陣痛はとれているけれども,自分でトイレに歩けるというぐらいの軽い麻酔を入れるものです。クモ膜下側にお薬を入れてしまいますと,全く麻痺しちゃうんです。分娩には適さないわけです。



◆(中家委員) 今のお話ですと,注射をされた後は,その方はもちろん意識があって,今自分がどういう状況に置かれているかということも含めてそれはわかるということですね。



◎(長田市民病院産婦人科部長) そうです。



◆(中家委員) 例えば,今回は産婦人科医が多分注射をされ,それは部分麻酔というか,通常のお産の中で行われる行為である,その範疇であるというお話だったと思うんですが,そういうものであっても,それは麻酔の専門的な医者が注射をするということではなくて,産婦人科医が通常している範疇だということなんでしょうか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 北米では,産科麻酔はほぼ100%産科医がするのではなくて,産科専門の麻酔医がやっているというのが現状でございますけれども,日本では,産科医が麻酔をかけるのが80%ぐらいで,麻酔科の専門医が産科麻酔に携わるのが20%ぐらいでございます。通常は産科医が麻酔をかけることが多うございます。



◆(中家委員) 今回の注射に関しては,御本人の意思ではなくて,担当の先生の判断で行われたものなんでしょうか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) カルテも全く拝見しておりませんし,その現場にいたわけではございませんので詳しくはわかりませんけれども,少なくともこういう硬膜外麻酔をする場合には,患者さんと十分話し合いをし,同意を得た上でやるのが当然かと考えております。



◎(鳥羽衛生局長) その点に関しましては記録が残っておりまして,御本人にお話をして,了解をいただいて麻酔をしたということがカルテに記載されております。



◆(中家委員) 今はまだ意識が戻られていないということなんですけれども,お子さんは元気に成長されているのだと思いますが,今後のこの方の状況というのがどうなのかということと,もう1点は,平成11年3月というのは市大でいろいろな問題があった。あれは1月でしたよね。そういう中で,愛児センターでもこういう重大な問題が起きているということについて,発表しなかったということ自体が非常に問題だと思うんですけれども,その辺の判断みたいなのはどういうことだったのかなということをお聞きしたいのですが。



◎(鳥羽衛生局長) 当初は,御本人が意識不明になったのが,医療行為による直接のミスであったのか,それとも,例えばの話ですが,麻酔に関するショックとか,そういったことであったのかというのは,判断がつきかねたということがございました。

 それから,もう一つは,この方は集中治療室に入って予後観察ということで,状態を調べたりいろいろな治療をしていたわけですが,この方がどの程度回復するのかとか,どういう状態になっていくのかというのがその時点ではよくわからなかったということがございました。専門医の方にいろいろ御相談をして判断していただいたんですが,6カ月ぐらい先にならないと,本当の意味で回復の可能性というのをきちんと予想することは難しいというお話もあったということで,事故ということに関しての認識というのがはっきりと固まってなかったということがございます。

 もう一つは,家族の方の非常に強い御希望で,とにかく治療に専念してくれということと,対外的にオープンにすることについては,非常に拒否的であったというような状況があって,御報告したり,あるいはオープンにしていくということが非常に難しかったという状況がございます。

 その後,損害賠償請求がなされておりましたが,そのお話し合いの中で,御家族の方は外にオープンになることを非常に拒否されておられました。そういう状況がずっと続いておりましたので,私どもといたしましては,和解が成立した段階で市会への御報告をし,それから,外に対してオープンにするということを考えておりました。



◆(横溝[義]委員) この件ついては,昨日,我が党の中川議員が予算第一特別委員会の総合審査の中で述べておりますので,多くは申しませんけれども,確かに専門的な立場に立って,こういう事故が起きたということで,今の話を聞いておりますと,経過後6カ月ぐらいたたないと今後の問題がはっきりしないと。治るのか治らないのかわからないと。それにしても6カ月ということになりますと,平成11年の3月でしょう。9月には大体わかるわけですよね。この委員会は昨年の6月からスタートしているんだけれども,その前の委員会には,こういったものは一切報告はなかったわけですか。



◎(鳥羽衛生局長) しておりません。



◆(横溝[義]委員) ただ,6カ月経過して,その後回復しないとなった場合には,これは大変だと。今,和解交渉の状況等も報告がありましたけれども,和解交渉ということで実際に双方が弁護士を立てて話し合いに入ったのはいつなんですか。



◎(鳥羽衛生局長) 平成11年12月に損害賠償の請求が出されております。



◆(横溝[義]委員) そうしますと,大体半年後に結果がわかるということで,9月にわかったと。それでも回復はせぬと。これではだめだということで弁護士を立てて和解交渉に入ったと思うんです。そうしますと,当然この時点で委員会にはやはり報告する義務があると思うんですよ。議会の方に。最終的には,和解交渉があって,1,000万円か2,000万円か3,000万円かわかりませんけれども,そういった場合には,市の予算で賠償しなくちゃならないわけですよね。

 このまま推移して,今回のNHKさんの報道がなかった場合には,議会が全然知らない間に,市長の専決処分で,こういう補償をしましたという報告だけに済んでしまったのではなかろうかと思うんですけれども,ここへきて一連の医療についての不祥事が連発しているわけですよね。そうしたときに,平成11年9月に大体めどがついて12月に弁護士を入れてやったと。それから全然報告がなかったというのは,昨日も中川議員が言っておりましたように,議会軽視も甚だしいんだよね。その点,局長はどういうように思っているの。



◎(鳥羽衛生局長) これまでは,医療事故の公表に対する考え方ですが,きちんと決まったものが定まっていなかったということもございますけれども。先日,市立大学の公表基準ができてきたということもございますし,今後はこの考え方に従って議会にも御報告し,公表してまいりたいと思っております。



◆(横溝[義]委員) こういった過ぎたものについては元へ戻せと言ってもできない。二度とこういうことを起こしてはいけないわけだけれども。それにしても助役,これは遅いんではないの。



◎(藤井助役) ただいま衛生局長からも御説明したところですけれども,議会の方に御説明しなかったというのは申しわけないと思っております。当初,私が報告を受けましたのも平成11年4月でございました。そのときに,いろいろな原因はどうかというと,麻酔のショックということもあるかもしれないということで,医療ミスということがはっきりしなかった。

 その後,患者さんの回復を待って一生懸命努力していたということがありまして,6カ月後,9月ごろでございましたけれども,そろそろミスかどうかということで和解の交渉も始まったということで,交渉中であったということと,患者さんの強い公表してほしくないということがあった中で,そういうふうになってしまったわけですが,和解になったら,当然のことに,議会に御説明するとともに公表させていただきたいと思っていたところではありまして,いろいろとありましたけれども,ぜひ御理解を賜りたいと思います。



◆(横溝[義]委員) 先方の患者さんの伏せておいてほしいという,それは6カ月かそこらまではわかるんです。ただ,弁護士を入れた以上はほっておくわけにいかないでしょう。オープンになるわけですよ。



◎(鳥羽衛生局長) その点に関しては,御家族の側から損害賠償請求が出されたということで,裁判の提起ということではございません。



◆(横溝[義]委員) 藤井助役が今言われたのは,伏せておいてほしいというのは,双方が弁護士を入れたら公のことになるということで判断してよろしいんじゃないですか。



◎(藤井助役) あくまでも,衛生局長が申しましたように,裁判ということではなくて,双方の弁護士を立てての和解に向けての,具体的には損害賠償についての交渉でしたので,その交渉の経過の中でいろいろな事情がございまして,家族の方が伏せておいてほしいというようなことはございました。



◆(横溝[義]委員) 僕はそういう意味ではなくて,双方が和解交渉ということは補償問題だろうと思うんです。補償ということは,局長がポケットマネーで補償するわけではないんだよね。市の公金で補償しなくてはいけない。当然それは議会にかかわるわけですよ。ですからその時点で,こういう問題が発生して今和解交渉に入りましたと。この時点で本来ならば議会に報告すべきだろうと思うんだけれども,その点について藤井助役,どう思うの。



◎(藤井助役) そういうお話もわかるんですけれども,何分にも交渉中で,双方の具体的なことについての交渉事項がありましたので,その段階で議会にお話しすることが大変難しい状況にあったということでございます。



◆(横溝[義]委員) この部分のやりとりをやっていてもしようがないけれども,少なくとも,そういうものが発生したときには,やはり議会の方にも報告をしてほしい。最終的には議会の承認をいただいた上で決定するものですから,そんな隠しておくことはないと思うよ。まして一連のやつがずっときているのに,その渦中において,我々がNHKのテレビを見て,その後すぐ会う人にまたですかと,議会にはチェック機能はないんですかと言われるんですよ。立場として,この問題については今後もきちっと,絶対隠してはいけない。ぜひお願いしたい。それだけ言っておきます。



◎(藤井助役) 公表基準というものがある程度明確にされましたので,それにのっとって市立病院の方もやってまいりますので,一生懸命進めてまいりたいと思っております。



◆(大滝委員) ちょっとまたさっきの議論に戻るんですけれども,医療行為によるミスなのか,本人の体質によるものなのかという判断があったんだという話なんですが,先ほど私,実は聞いていて思ったんですが,今回の事故は2人目のお子さんが産まれる段階での事故であって,しかも同じ病院で最初のお子さんが産まれている。そうすると,最初のお子さんのときに,お母さんの体質とか,麻酔に対する対応とか,こういうものというのはわからなかったのか。あるいは記録になかったのか。これはどうなんですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 前は無痛分娩ですが,硬膜外関係はしていないと思います。あえて麻酔剤を使ったとすると,下から産まれたときに,外陰を切開したときに局所麻酔を使いますが,その局所麻酔剤にアレルギーがなくても,別の脊椎麻酔だとかクモ膜下麻酔でも,クモ膜下腔に入れる薬の種類によっては単独で起こる場合もありますので,前は大丈夫だったら今度も大丈夫ともなかなか何とも言えないと思います。



◆(大滝委員) そういうことはよくわかるんですが,そのことが結果的に長引いて,最終的な判断を下すことに影響しているのだとすると,そういう話になってくるわけです。だから私は聞いているんです。実は,事故の原因の1番目のところに,硬膜を穿破していたとありますね。これは実態としてどういうことなんですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 先ほども申しましたように,骨と骨との間に針を刺して硬膜外腔に達するわけですが,それがさらに行き過ぎて,この硬膜を破ってクモ膜下腔の中に入ってしまったというのが,穿破という意味でございます。



◆(大滝委員) そうすると,これは医療ミスじゃないんですか。そういうふうになってしまったことが医療ミスじゃないんですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 硬膜を穿破するということは,偶発症であってミスではございません。絶えずそういうことを頭に入れながらやっているわけですから,針を刺すということがミスとは我々仲間では考えておりません。



◆(大滝委員) いやいやそういうことではなくて,硬膜を穿破してしまった行為というのはミスじゃないんですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 偶発症と考えております。



◆(大滝委員) 偶発。



◎(長田市民病院産婦人科部長) はい。



◆(大滝委員) では偶発ということとして,それが結果的に,今言っているように部分麻酔をしようと思っていたことが,部分麻酔ではなくなって,つまり呼吸筋が麻痺して呼吸停止になってしまったということに至ってしまったわけですから。



◎(長田市民病院産婦人科部長) その可能性があるということですね。



◆(大滝委員) 可能性。それはどういうことですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 要するに,ここに針を刺して穴があいてしまって,そして,別のところからまた針を刺して,この中に薬を入れますね。そうすると,その薬がこの穴のところから中に入り込んで,強く効いてしまったという考えの可能性ということです。委員会とか調査委員会とかわかりませんが結論がどういうふうになっているか,可能性をお話ししておるだけであって私どもはわかりません。



◆(大滝委員) だとしたら,この事故報告書の書き方がちょっと違うのじゃないですか。事故の原因の1は硬膜外麻酔を実施する際に,硬膜を穿破していたため,部分麻酔が広範囲に拡大し,呼吸筋が麻痺して呼吸停止となり,低酸素状態による脳へのダメージがあったと考えられるということですね。これが原因になっておるわけですね。

 そうだとしたら,この原因の1に書いている内容と,先生が可能性があったとか今おっしゃったこととは,ちょっとニュアンスが違うのじゃないかと思うんですが。



◎(鳥羽衛生局長) ここに書いてあることの説明が十分でなかったかもしれないんですが,実際には,最初のときに穿破をしているという事実がございます。今度は場所をかえて,別のところからもう1回硬膜外麻酔をしているんですが,その後,関係者の聴取であるとか,あるいは専門家への意見聴取とか,そういうことをいろいろしまして,当初は,確かに可能性としてショックとか,そういうこともあり得るかという可能性の中では考えていたと。もちろん今長田部長が言ったような,部分麻酔のはずがクモ膜下腔に麻酔薬が入ったために,麻酔が広い範囲に及んでしまったという可能性も考えていろいろ検討した結果,最終的な結論としては,ここに書いてありますように,結果として,クモ膜下腔に麻酔薬が入り,広い範囲に麻酔薬が効いてしまって,呼吸停止にいたったと考えるということになったわけでございます。



◆(大滝委員) 麻酔薬というのは,どれだけの量を入れたら,どの範囲に効くかとか,患者の体質とかということにも多少影響があるということだったのかもしれませんが,その辺のことというのは,その後検証されておられるんですか。というのは,6カ月診ないと回復の可能性がわからないと2番目の理由をおっしゃっておられますが,この辺のことと関係してくる話になるのではないかと思ったものですから,そういうふうに質問しているんです。

 この病院の麻酔医だけではなくて,ほかの専門の関係の方々も含めて,回復というのは6カ月間診ないとわからないんだとおっしゃっているが,それは内部だけで,愛児センターの関係者だけでもってそういう判断を下して,6カ月ただ漫然と待っていたとは私は思ってないんですが。



◎(鳥羽衛生局長) 前の部分に関しては,つまり麻酔の効き方,薬が適量であったかということに関しては,もちろん愛児センターのということではなくて,複数のほかの病院の麻酔の専門家に御意見を伺っております。それから,もちろん産科という立場での専門家の方々の何人かにも御意見を伺っております。その結果言われましたことというのは,使った薬剤の濃度と量というのは,それは普通使う量であって,適量の範囲内であるという判断をいただいております。

 それから,後半の御質問の脳へのダメージというのは,脳の細胞に酸素が行き渡らなかったことによるダメージでありまして,麻酔薬の結果もたらされたものではございません。酸素が脳に十分供給されないという時間がある程度続いたということによって起こされることですので,そのダメージがどのくらい回復するか,あるいはそれがかなり固定した形になっていくかということの判断に,これも神経内科とか,実際に集中治療室に行ったときの方とか,あるいは複数のほかの方も含めて御相談をして判断をいただいているという状況でございます。



◆(大滝委員) 事故原因についてはさらにもっと検証をされる,調査委員会とかの結論が出るのはまだ先の話なんでしょうか。あるいはもうこれで決着がついちゃったと見ていいんですか。



◎(鳥羽衛生局長) 考え方といたしましては,私どもも,ここに書いてありますような形が最終結論と考えております。



◆(大滝委員) 記者会見で出されたものは今私どもに出されているのと同じものなんですが,例えば,これほど重要な,呼吸停止になってしまうような低酸素状態を生んでしまう。麻酔の技術とかという問題は別にしても,それほどある意味で危険なものを投与して,そして手術する。麻酔は手術前にやられるわけでありますが,この報告書なんかを見ますと,患者のもとをどれぐらいの時間離れたのかということの記述もないですよね。

 それから,先ほどの話ですと,本来的には,医者と看護婦がおられるわけだし,看護婦と医者が両方患者のもとから離れてしまったということも含めて,この記述そのものも私は報告書としては不十分だと思うし,しかも不十分のまま委員会に報告して,そして,これで終わりですということになる。和解が間もなく済みますよということでは,さっき言った議会軽視の問題というのとあわせて,内容的にも不十分だと思うんです。

 患者の人権とか立場とか,そういうことはもちろんありますよ。あるんだけれども,文書そのものは公表されるものなんですから,もう少し丁寧に,しかも先ほど私が申し上げたような,この原因に関しても,聞いている私どもも専門家ではありませんから,そんなに詳しくはわからないにしても,それにしても,ニュアンスが私は明らかに違うというふうに今とっているんですよ。その疑念というのは私はぬぐえていない。そういう点から言って,議会に対してかなり前に話があれば,こういう形になる前に,私どもとしてもこの問題についてはもっと十分な理解と,次に起こさないという意味で,この原因に対しての議論というものももっとできたのではないか。そういう意味から考えると,やはりちょっと残念だなと思わざるを得ないんです。

 これはまた先ほどの横溝委員の質問に非常に近い話になるんですが,市大でもこういう事故がずっと続いて,横浜市の医療行政に対する信頼というものが,全国的にも本当に残念なことですけれども失墜したと。衛生局とか,あるいは横浜市の体質的な問題なのではないかと言われるということが非常に残念なわけですよ。次に繰り返さないということを何回も何回も皆さんも言っているし,私ども議会でも,次に繰り返さないようにしてくださいよ,繰り返さないための議論なんだということを常に言っているわけで,それがまた同じような形で繰り返されてしまう。議論の過程においてもそういうことが指摘されるというのは,これは本当に残念なことだと私は思いますよ。どういうふうに局長は考えておられますか。



◎(鳥羽衛生局長) 本当にそういう意味では大変申しわけなかったと思っております。ただ,議会での議論を十分に早い時期からすべきだったという事柄に関しましては,先ほど助役からも申し上げましたように,家族との間の了解とかいろいろな難しい問題がございましたので,この時期において,これに対して先生方に満足していただけるような適切な議論の形をとれなかったというのは,大変申しわけないと思っています。

 ただ,今後に関しましては,公表基準というのが明確に出されておりまして,私どもも,これは市大が出したものでございますけれども,議論の過程にお互いの意見交換などもしてまいっておりますし,基本的に,我々としても同じ考え方でいくことにしておりますので,そういう意味では,このルールに従って,今後につきましてはきちんと先生方にも御議論いただけるような場が提供できると思っております。



◆(大滝委員) 最後に,家族の意思の尊重という問題と,情報公開の問題というのは,公表基準の中ではどういうふうに位置づけられますか。



◎(鳥羽衛生局長) 公表基準の中でもその辺が一番難しい問題だと思っております。例えば,市大の場合におきましても,患者ないしは家族の方の同意を得ることを原則に,同意のもとにという形で公表のルールというのを決めております。ただ,これに関しては,実際にそれがきちんと適正に行われるかどうかということが問題ですので,市大の場合には医療事故判定委員会という専門家を中心とした第三者からなる委員会に意見を聞いて,その判断のもとに公表していくという考え方をとってございます。

 私どもに関しましても,名前は同じになるかどうかわかりませんが,同じように,医療とか,法律とか,心理学とか,いろいろな面の専門家を加えた第三者の委員会に御相談をして,そして判断していきたいと考えております。そういうことによって,広い目で見た,あるいは多くの目で見た判断というのをつくっていきたいと思っております。



◆(福田[峰]委員) 患者の方が公表をいやがったということですが,何で公表をいやがったのか,理由を聞かれていたら教えていただけませんか。



◎(鳥羽衛生局長) 特にこれこれこれという形だからという理屈が出されているものではございませんが,一般的に言いまして,この家族が,あるいはこの人がその家族よという形で社会に知られるというのは,それはとても困るということを言っておられるということでございます。



◆(福田[峰]委員) 今,大滝委員もおっしゃっていたと思うんですけれども,例えばこのお宅がこうなんだというふうに,ある意味では,周りに,それはどういうふうに張るかというのは別にしても,バリアを張りながら,事件の原因の究明であったりとか,あるいはこれがこうだったというようなことを,議会に例えば報告するとかということは現実的には不可能なんですか。



◎(鳥羽衛生局長) それは,ケース・バイ・ケースによっていろいろ工夫しなければならないことはあろうかと思いますが,ある程度は可能であろうかと思います。



◆(福田[峰]委員) きのうの委員会の中でもたしか市長から公表をいやがったという条件の中でも,何日間かたったときには,発表をすることも,考え方としては検討しなければならないというような趣旨のことを,たしか答えていたと思うんですが,それはどういう考えに基づいて,そういう話が出てきたのかちょっと教えてください。



◎(鳥羽衛生局長) 個別の具体的な例につきましては判断しなければならない,あるいは考慮しなければならない範囲というのがいろいろあると思いますので,まさに外部の人たちの意見などを参考にしながら決めていくことかなと思います。



◆(福田[峰]委員) 先ほど,基準があるから今度は公表しやすくなったと局長はおっしゃっていたと思うんですけれども,例えば今言ったケース・バイ・ケースというのは,逆に言うと,基準といわば対極の話ですよね。基準というのは,あくまでこの定規ではかったときはこうはかれますよということですから,一般論であるのに対して,ケース・バイ・ケースというのは,1つ1つの個別判断だよねという話だと思うんです。基準があるから発表しやすくなったということと,今おっしゃったケース,ケースで判断しなければならないということとは,僕はイコールにならないと思うんですが,それはこの基準という概念と,今のケース・バイ・ケースという概念とで,どこに着地点を求めていますか。



◎(鳥羽衛生局長) 今の議論に関しましては,プライバシーの保護ということについてケース・バイ・ケースと申し上げたことでございまして,プライバシーの保護という意味では,原則はあっても相手方にはいろいろな状況もあるでしょうし,それから,行為として行われたことにもいろいろあるでしょうから,そういう意味では,それぞれに判断しなければならないことというのは,少しずつ変わってくる場合があり得ると思います。



◆(福田[峰]委員) そうしますと,個人のプライバシーに関するケースということであって,基本的には相手が公表はちょっと困るよという話でも,努力をしながら,基本的にはこれから基準に従って,できるだけ皆さんに公表していくというようなスタンスでいかれるということでよろしいんですか。



◎(鳥羽衛生局長) おっしゃるとおりでございますし,それから我々としても,患者さんないしは御家族の方に,この点に関しての御理解をしていただくための精いっぱいの努力をさせていただくということでございます。



◆(福田[峰]委員) もう一つ。話はちょっと変わるんですけれども,先ほど注射の話で,針が硬膜を穿破していってしまったのは,偶発であってミスではないとおっしゃっていたと思うんですが,偶発とミスはどこが違うのか。私にはよくわからないので,その辺を御説明いただけますか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) ミスというのは明らかに人為的な事故というとらえ方をしていますけれども,幾ら注意していても起こり得るものという考え方をしていただくとありがたいと思うんです。我々は穿破が起こるんだよ頭の中に十分注意しながら針を進めていくにもかかわらず穿破してしまうことがあるんですね。それを我々は,偶発的な事故と言えば事故なんでしょうけれども,ちょっとニュアンスが違うというふうに御理解いただきたいと思うんです。



◆(福田[峰]委員) 私だけではなくて普通の方々というのは多分,それをミスと言うのじゃないのかなという気がするんです。これは概念の話で恐縮ですけれども。例えばだれだってミスしようと思って,どんな手術も,注射1本もメスもやらないと僕は思うんです。だって人の命を預かるお仕事であるわけですから,みんな注意してやるんだけれども,それでもやっぱり起こってしまったのは,普通はそれをミスと言うのかなと思うんですが,医療の世界というのは違うんですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 1回針を刺していって穿破してしまった場合,そこでやり直すんです。場所をかえてもう1回やるんです。だから,刺したこと自体で病態が変化するわけではないんですね。1回針を刺したところと,気がついたときには針を抜いて,別のもう一つ上とかもう一つ下のところからもう1回針を刺して,同じように行って麻酔薬を入れても,今回のケースのようなのは通常は起こらないわけなんです。ですから1回穿破しても,もう1回やり直すことによってちゃんと麻酔がかかるのが通常なんです。



◆(福田[峰]委員) ということは,今回のこの注射の話は,まず1回刺して,そこのところが穿破してしまって,あっこれはしまった,行き過ぎてしまったなと思って,抜いて,また別なところに刺して,もともとの入るところに注射をしたということなんですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) そのとおりでございます。



◆(福田[峰]委員) 今おっしゃったように,普通穿破してもほかのところに液が行ったと。僕らの常識だと,穴ぼこがあいちゃうんだったら,ほかのところに行っても,そっちの方に流れ込んでしまうのかなというふうに私は考えるんですが,そこの膜というのは,1回刺しただけでも,抜くと穴ぼこが急に狭まって,次のところに刺しても,そこから薬が行かないようになる膜なんですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 解剖学的なことは私よく存じていませんので,答えられないかと思いますが,通常穿破をしても,薬を入れる前に抜いて,別なところから針を入れて,同じような麻酔方法で十分麻酔がかかるということなので,穿破した膜がどういう構造なのかというのは,私は専門家でないのでわかりません。



◆(福田[峰]委員) ちょっとその辺が正直言ってよく私はわからないんです。例えば今言いましたように,刺して,抜いて,ほかのところから刺しても大丈夫だというのは,これは医学的見地の中で検証されている事実なんですか。

   (「あそこの図の中でこうやっていった方がわかりやすいのでは」と呼ぶ者あり)



◎(長田市民病院産婦人科部長) ここに針を刺しますと,穴が開いてしまいますが,薬を入れる前に,中に針を刺しますとここに髄液がたまっていますから,圧が高いので逆流してきます。ですから,ここに髄液が出てきますので,破ってしまったなというのは目で確認ができます。そうした場合にすぐ抜きます。そして,別なところからもう1回針を刺して,ここに到達したと確認されたらば,この中に薬を入れていくわけです。そして,通常臨床的には,新たな別な場所から薬を入れても,今回のケースのような状態は起こらないで,スムーズに手術なり麻酔が終了するということです。



◆(福田[峰]委員) となると……。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 一応穿破したということを,これは明らかに先ほどの言葉の違いかもしれませんが,自分の失敗だということは十分自分で判断しておりますから,別なところから入れた場合,何かあったら困るなということを十二分に理解した上で薬を入れて,十分観察をしなければいけないというただし書きはただしつきます。



◆(福田[峰]委員) 普通は,針を入れて穿破しなければ,1回注射してそれで済むということでよろしいんですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) いろいろな方法があります。ここから針を入れて穿破しないでいった場合に,ここに直接ワンショットでやる場合もあるし,カテーテル  −−管をここに入れっぱなしにしておいて,

背中にばんそうこうでとめておいて,お産までの長い陣痛時間の中,時間を置いて,1時間に一遍ずつぐらい薬を追加投与していく場合もあります。

 あるいは,ここに1本入れて,さらにもう1本と,2本のカテーテルを入れる無痛分娩が最近はやっていますけれども,2本入れる場合もございます。



◆(福田[峰]委員) 例えば,刺して,ちょっと失敗してしまったなといって,また別なところを刺したりするときは,失敗したって先ほど言いましたように,ミスをしたなとか,失敗したなという思いがあるのであれば,なおさら普通だと,注射液を入れた後に,しばらくそこにいるのが僕は当たり前と思うんですけれども,それは普段はどうなっているんですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) そういう意味から言って,原因として1番目よりも2番目のウエートが大きいと私自身も考えております。当然,そのような場合には通常よりも患者さんのベッドサイドにいなければいけないと考えております。



◆(福田[峰]委員) そういうことはわかりました。ただ私は,偶発とミスの違いというのがよくわからないんですよ。だって,繰り返しですけれども,みんな注意してやるわけじゃないですか。その可能性もあるというものに対してそれが起こっちゃっても,それは偶発であってミスじゃないという考え方は,一般的な社会常識的に考えたときにちょっと私は疑問に思うんです。もうちょっと確認しますけれども,そういうものなんですか。



○(小幡委員長) 関連して。それは確率的に例えば100例とか1,000例のうち1件とか2件あるという感じなのか。

 それから,もう一つ今の話と関連して,硬膜を穿破することがたびたびあるんだけれども,一般的にはこういう状況にならなくて,たまたまこうなってしまったんだが,この確率というのはどのくらいなのか。それをちょっと,おわかりになればお答えください。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 教科書的には,記者会見のときにもお話ししたんですが,数%穿破する可能性があると思っております。その時に数%って何人に1人ですかって言われたので,三,四十人に1人と記者会見でお答えしたんですが,ベテランの先生ですと100人に1人ぐらいの可能性で起こります。麻酔医,産科医が全部ベテランとは限りませんので,もうちょっとパーセンテージが落ちる可能性があります。そういう意味で,100人やれば数人は穿破する可能性があると思います。

 そして,穿破したからすべて全脊髄麻酔になるかという御質問ですけれども,なかなかいい文献がないんですが,たまたま見た文献だけですと,穿破した後,全脊髄麻酔,全部上から下まで効いてしまう,かなり上まで効いてしまうような今回のようなケースは,穿破した症例の0.02〜0.05パーセントと書いてありました。ですから,穿破した人の1万人に数人が全脊髄麻酔になるよと,教科書には書いてあります。



◆(福田[峰]委員) 私の理解では,繰り返しですけれども,どうも偶発というのとミスというのがよくわからない。こだわってしまって申しわけないんですが,医療の世界ではそれが当たり前であるのか。私は世間一般的に言えば違うと思うんです。私が心配しているのはこのことだけではなくて,偶発はミスではないというような概念でいくと,例えばこれからいろいろなことが起こったときに,公表するしないとかいろいろなことを含めて,要は医療ミスというのは何なのか,あるいは病院にとっての医療に対する信頼というのは何なのかというところの根本のところに,僕は入ってしまうのではないかなと思うんですが,この辺はどういうふうに考えていいのか,ちょっと教えてください。



◎(鳥羽衛生局長) 今のお話ですけれども,我々が広い意味で,医療事故とか事故というふうなことを言っていたときには,多くの人たちが理解していただけるような形というのを当然とるべきだし,できるだけ広く解釈すべきものだろうと考えております。そういう意味で言えば,ミスというふうに委員がおっしゃった感覚というのは,一般的には言えるものだと思っております。



○(小幡委員長) その前に,先ほどの確率の話なんですけれども,つまり0.02%とか0.05%と教科書に書いてあるとして,年間で,日本全国でも,少子化と言いながらたくさんの子供が産まれるんですが,0.05%という状況になるとするとこれだって大変な話なんですね。これを防ぐためにどういうことをしなさいというのがございますか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 無痛分娩を全部の妊婦がやっているわけではないので,単純計算はできないかもしれませんけれども,無痛分娩を専門にやっている病院は,かなり産科麻酔医と連携し,導入しながらやっているわけで,恐らく日本でもだんだんそういう方向になっていくだろうと考えていますが,実際に全脊髄麻酔になった場合どう対応すればよいかということについては,直ちに酸素投与して管を入れて麻酔の効果がなくなるまで頑張るんだと。麻酔の効果がなくなれば回復しますよというのが通常なんです。ですから,急変を早く発見するということが大事だろうと考えております。



○(小幡委員長) もう1点。そうしますと,この事例の場合には,それが的確に行われなかったというふうに理解していいんですか。それとも的確に行ったというふうに理解していいんですか。



◎(鳥羽衛生局長) 経過とか,その後医師が行った処置とかいろいろなことを考え合わせてみますと,ベッドサイドを短時間にしろ離れたということがあって,その後,家族からちょっとおかしいと言われて行っているわけですが,そのときから酸素マスクをつけるとかいろいろな作業をやっているわけです。その後に,先ほど長田部長が言われたような挿管をして人工呼吸をやっているわけですけれども,結局,呼吸停止から挿管までの期間が,結果として少し長くなってしまったということが,意識が十分戻らなかったことの一番大きな理由になってきているだろうと考えられるということを,4の2のところに書いてございます。



◆(手塚[静]委員) いろいろなお話伺ったんですけれども,最終的に麻酔というのは,普通の感覚で言うと私なんか怖いものだと思うわけなんです。そういうふうに考えますと,麻酔薬をしますよということの説明をしたと医師は言われても,基本的には患者はわからないんですね。要するに,普通は信頼する以外にないわけなんです。

 先ほどミスという話があったんですが,私から見ると,その中で起きてしまったということはやはりミスなのではないかということと,それから,ベッドサイドにいなくてはならないときにいなかったというのは,普通の感覚からみるとミスで,これは二重のミスなんではないかととらえてしまうんです。そこら辺はどういうふうに考えたらよろしいんでしょうか。



◎(鳥羽衛生局長) 一番大きな部分というのは,手塚委員がおっしゃった後者の方の,麻酔薬を入れた後,ベッドサイドにいて,一定期間継続的に,状態が変わらないかということをきちんと観察すべきであったのにそこのところを怠ったということが,一番大きな問題であったのだろうとは思います。

 前の部分に関しては,先ほど長田部長が言われたように,こういうことが起きたときには,とにかく呼吸をきちっとできるように酸素が全身に行き渡るような措置,簡単に言えば人工呼吸的な,外から圧を加えて呼吸をさせてあげるということを早くすれば,重大なことには至らなかったということがありますので,一番大きなものは資料の2に説明しているようなことであると考えております。



◆(手塚[静]委員) そうしますと,本来医者がそこにいなくてはならなかったにもかかわらずなぜ離れたかという原因はわかっているんでしょうか。



◎(鳥羽衛生局長) 後からの聞き取りとか,あるいはカルテなんかに書かれていることによれば,カルテに記載するために,図のようにナースステーションが非常に近いところにありますので,そこに行っていたということでございます。



◆(手塚[静]委員) そうしますと,本来いなくてはならないところにいなかったというところに常に医療ミスが起きているように私は思えて仕方がないんです。2に,その結果としておくれたものと考えられると書かれているんですが,事実はそうだと思うんですね。しかしながら,こういうような表現をされてしまうと,そういうふうにミスをされてしまった患者,家族にとってはたまらないなという感じを私は持ってしまうんです。

 つまり,その結果としておくれたものと考えられますということをぱっと言われてしまうと,非常に患者軽視ですか,そういう感触を私は受けてしまうわけなんです。ミスが既に起きているわけですから,もっともっと慎重にしていいんではないか。そういう部分においての慎重さがない,そこに事故が起きるんだと思うわけなんです。



○(小幡委員長) そういう御意見ですね。局長にお聞きになりたい部分はどこの部分ですか。



◆(手塚[静]委員) 要するに,結果としておくれたということですね。



◎(鳥羽衛生局長) 確かに,呼吸停止に関する処置が結果としておくれているというのは,それは事実を申し上げたのだと思いますが,こういう事態に遭遇して,医師は,結局2つの命を守るために最大の努力をしていたという事実もあるわけです。つまり母体も守らなければいけないし,赤ちゃんの状態も把握して,それに対する適切な処置をしなければいけない,そういうこともあります。

 具体的には,例えばこのケースの場合には,カルテによれば,心音を確かめて,どのくらいの心音があったかとか,そういうようなことをチェックしたデータがありますけれども,そういうことをするということも加えて,結果として,トータルの時間が長くなっておくれてしまったと考えられるという側面もございます。



◆(手塚[静]委員) そうしますと,状態を見るということに対して人員が少なかったということはないんでしょうか。医師がすべて判断をし,診るわけですよね。今回この例につきますと,両方,2つの命を守るということで,医師が離れたということと,逆にもう一つ違う面での緊急事態なわけですよね。そこで人員的なものが足りなくなかったのかどうか。



◎(鳥羽衛生局長) これはお産の場合の配置の人員としては,決して少ないということではございません。通常の配置の中で行われていたということでございます。



◆(今野委員) 先ほどのいろいろ皆さんからの話を聞きながらふと思ったんですが,こだわるようですけれども,さっきの偶発ということだとか,俗に言う医療ミスという表現だとかということは,これはだれが判断するものなんですか。この資料には少なくとも医療ミスという言葉はなく,事故だということで記載されていますが,よく僕もいろいろなケースで相談を受けたりするわけですね。弁護士さんにも聞いたりしますと,医療ミスというのは非常に証明しにくいんだというような話をいただくんですよ。

 ですから,だれが判断するのかなと。まして,いろいろな人に聞いたってわかる問題じゃないですし,やはり医療に携わっている人,非常に専門性の高い人たちの間で,これは結果として医療ミスなんだと,もしくは,適正なことをやったけれども偶発的な出来事なんだという判断はだれがするのか。そしてまた,既にこういう事故があってから時間がたっていますので,今の横浜市の中で,そういう機関というものはあるのかないのか。あるのであれば,どういう人たちで構成されているのかということをお聞きしたいと思います。



◎(鳥羽衛生局長) 確かに,医療事故というのは非常にその定義が難しいですし,それから,いろいろな方によって例えば学術的な論文の中でも,それぞれの方が定義していらっしゃる範囲というのは,場合によっては違ったりすることもございます。そういう意味では,なるべく同じ認識のもとで,まさに基準といいますか,そういうことで判断するということが,こういうようなケースの場合には必要かなということは思っております。

 私どもの場合には,既に衛生局医療の安全に関する評価委員会というのをつくっておりまして,この中には看護の専門家であるとか,もちろん医療,それから病院管理の専門家,それから心理学の方とか,患者中心の開かれた医療を目指していらっしゃる方々の市民団体の代表の方とか,そういった方々にも加わっていただいて,既に安全管理に関してどういうことを我々がやっていくべきか,あるいは我々がやっている現在の体制とかやり方に問題がないか評価していただこうということをスタートしておりますので,そういうところにも御意見を伺いながら,医療事故というようなものをきちんと定義をして,それに基づいて,先ほど申し上げたような,公表をすべきものはどういうものであるかということも含めていろいろ御相談させていただきたいと思っております。



◆(今野委員) 公表ということではなくて,医療ミスか偶発かというのもここで議論をするということになるわけですか。



◎(鳥羽衛生局長) 私どもはそういうことを考えております。



◆(今野委員) ちょっとお聞きしたいんですが,その委員会には看護,医療,病院の管理の専門家,いろいろな人がいらっしゃいますけれども,例えば市大病院の先生だとか,最後の患者の方々の市民団体ですか,それは多分ほかなんだろうなと思いますが,ほかの看護の専門家,医療の専門家,病院の管理の専門家とか,心理学の専門家とか,そういう方々については,横浜市の大学または病院とは全く関係のない方が入っているということでいいんでしょうか。



◎(鳥羽衛生局長) 1人も横浜市の医療の関係者は入っておりません。



◆(今野委員) 最後に1点だけ。あの図を見ていて,私は素人なもんですから,相当難しいんだろうなということは思うんです。それをずっと拡大したと思うんですが,硬膜外腔またはクモ膜下腔の曲がったあたりといいますか,線と脊髄の間というのはどれぐらいの間隔があるものなんですか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) この硬膜外腔の間ということですね。



◆(今野委員) はい。



◎(長田市民病院産婦人科部長) たしか数ミリぐらいだろうと思います。



◆(今野委員) あとは硬膜外腔から脊髄,硬膜外腔の硬膜を穿破すると……。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 脊髄の周りに髄液がたまっております。この白いところは髄液と考えていただいていいと思います。



◆(今野委員) それでは,もう1点だけ。一番最初の方に,アメリカの場合には麻酔ということでは専門の人がやるんだと。日本の場合には,お医者さんが8割ぐらいやっているよというお話だったんですが,今回のようなケースをもとに,横浜市としては,麻酔の人については新しい配置を考えていこうとか,そういうのがあるのか。もしくは国の方ではそういう考えに傾きつつあるのか。それはどうなんでしょうか。



◎(長田市民病院産婦人科部長) 神奈川県というのは全国に比べて無痛分娩が進んでいる県なんです。固有名詞が出ますが,北里大学,東海大学,けいゆう病院,そこの一連の専門家たちが日本の無痛分娩をリードしている県ではございます。

 先般,年2回無痛分娩研究会という全国レベルの研究会を毎年1回は横浜で開催しているんですが,その中で,何とかアメリカ並みに産科専門の麻酔医をふやそうじゃないかという意見がたくさん出てきましたので,いずれそういう要望なりをこれから出していくだろうと考えています。

 それからもう一つ,これからお産をしようとする妊婦さんがたくさんいるわけです。無痛分娩を好む人がたくさんいるわけですが,私,こういう事件が起こりまして心配なのは,この事故が起こったために,無痛分娩に対する恐怖を持ってもらうのが非常に残念なので,ぜひそういうことはないという,心配を払拭していただけるように,逆に私の方からお願いとして働きかけてほしいと思います。



◆(今野委員) 今そういうお話がありましたけれども,麻酔の専門家の人を配置するようなことは,横浜市としてはどういうふうにお考えなんでしょうか。



◎(鳥羽衛生局長) なかなか難しい問題がまだあります。1つは,先ほど長田部長が話されたように,産科の麻酔医という形での専門性を発揮されていらっしゃる方は,日本では現在はまだそう多くはないということもございます。それから,もちろん配置の問題もございますので,今後の研究課題だと思っておりますけれども,現在,市民病院あるいは港湾病院における産科におきましても,もちろん麻酔医が参加して行われることもあるようですが,そうでなくて,産科医が麻酔をしているという現状もあるようでございます。



◆(今野委員) 大体状況はわかったんですが,言ってみたら,一番進んでいるといいますか,専門的に研究しているところが専門の先生が欲しいということであれば,真剣に配置の問題とか,それこそさらに人をかけなければならない,コストがかかるとかいろいろあるかもしれませんけれども,今でも一緒に議論しているんでしょうが,ぜひ検討していただきたいなと思います。



◆(福田[峰]委員) さっきの評価委員会なんですけれども,人数は何人で,医師が何人とかわかったら教えてください。



◎(鳥羽衛生局長) 先ほど申し上げました患者の安全管理に関する評価委員会は,全部で7人の委員でございます。このうち医師は3人,看護の専門家が1人,弁護士の方が1人,心理学の方が1人,それから,先ほど申し上げた医療を考える市民の団体の方の代表が1人。そういった構成でございます。



◆(福田[峰]委員) これは,例えば何か議論するときに多数決で決まるんですか。



◎(鳥羽衛生局長) 御意見をいただくということでありますので,ものによりますが,普通は別に多数決ということを考えているわけではございません。



◆(福田[峰]委員) 昨今,ハワイで原潜とぶつかってしまった事故でも,軍法会議にかけられたときに,向こうは陪審制度でしょうけれども,みんなが軍人さんばっかりで来るから,結局,自分のことではなくても,自分のことに飛び火してしまうかもしれないというので,世間一般的な目から見ると,若干軽い結論が出るのが多いというのがマスコミ報道で言われているんですね。何で多数決かと聞いたかというと,例えばこれを見ますと,医者が3人で看護婦が1人ということは,これで4人なわけであって,何か判断するときに,ミスだとか何とかということをここで認めてしまうと,いつか自分のところに返ってきてしまう可能性があるという判断が,心のどこかで私は人間ですから当然あるのではないかなと思うんです。

 そうすると,本当にここで公表すべきなのかどうかだとか,ミスなのかどうかだとかという判断をされるとなると,私は少なくても,要は医療に携わらない,医療については逆に素人だけれども,客観的に見たときはどうなんだというような判断のできる職種の人たちの勘定をふやしていかないと,多数決がないにしろ,みんながそうだそうだと声が大きくなってしまえば,そういう流れになりかねないと私は思うんですが,この構成についてはどういうふうに考えられているのか教えてください。



◎(鳥羽衛生局長) 私どももこの委員をお願いするときに,それなりにいろいろな調査をいたしまして,識見が高くて公正にいろいろな評価をしていただけるような方を,それぞれの専門分野でのお仕事の内容とか,あるいは発表されている論文とかいろいろなものを拝見させていただきながら,この方なら公平なあるいは公正ないろいろな意見を言っていただけるという方を選んでおるつもりでございます。



◆(福田[峰]委員) 公正・公平というのは確かにそのとおりだと思うんですけれども,さっき言いましたように,私は医師の世界における偶発とかミスとかという考え方と,一般社会が持っている常識概念というものは多分にずれ始めていることもあるんだと思うんです。ですから,医師の言う常識だったりだとか,社会的な価値観だったりするものが,医師の中で高いものというものと,あと世間一般的に見たときに果たしてそれがどうかというのは,私は別の議論がそこにはあるような気がしてならないんですね。

 これは要望ですけれども,この辺の人員については,そこの辺を含めてもうちょっと,例えばほかのところの人数をふやすとか,何か工夫があった方が私はいいのではないかなというふうに思うんです。これは要望で結構です。



◆(山田委員) ちょっとお伺いしますけれども,きょうは麻酔投与事故報告という形で,当局とされては,これはミスという形でお考えになっていてよろしいんでしょうか。それとも偶発症というようなことで判断されているのかどうか。その辺をちょっとお聞きしたいと思います。



◎(鳥羽衛生局長) ミスによる事故だというふうに思っております。



◆(山田委員) これは2つのことが重なったと考えていいと思うんですが,低酸素状態になったがために脳のダメージを受けたと。それが第一義的なものととらえてよろしいのでしょうか。



◎(鳥羽衛生局長) おっしゃるとおりでございます。



◆(山田委員) 脳へのダメージがあったとして,回復見込みというのは今後考えられるものですか。



◎(鳥羽衛生局長) 現時点では,専門家にもいろいろ御相談をさせていただいておりますけれども,かなり見通しは暗いということを伺っております。



◆(山田委員) きのうテレビを見ていましたら,日本医大か何かですか,あごの手術のときに,ワイヤーを脳まで刺したか刺さないかという問題で出ていたんですが,医大側の答弁と患者側のあれは大分食い違っているような感じがするんですけれども,それは医療の世界の中ではわかる部分,偶発症,幾ら注意してもそれは通常起こらないという部分で起きてしまった部分とか,いろいろなことがあるかと思うんですが,実は医者というのは大変な仕事だなと思うわけですよ。医療過誤という問題も控えながら,患者を救わなきゃいけない,そういう立場でありますので,医師ということが,本当に大変な職業だなと痛感するわけでございます。

 これは人の生命にかかわる問題でございますので,医療に携わる医師等は,患者を診たときに真剣になって診ていただきたい。慎重に医師の倫理,道徳的なものをもっと先生方にそういう話をしていただきたいなと思うんですけれども,それは1つ要望しておきます。



○(小幡委員長) 私から1点だけ。



◆(横山[栄]副委員長) それでは委員長職を代行します。



◆(小幡委員長) 今回の件を契機にして,仮にレアケースであったとしても,再発を防ぐために,今はセンター病院に行ってしまっていますから,衛生局として何か措置をされていますか。通知を出すとか,あるいは何か改善を求めるとか,市内の病院も含めて何かそういったアクションを起こしておられますか。



◎(鳥羽衛生局長) 市立の病院に対しましては,この事故の一番大きな,麻酔をしてから直後の一定時間の患者さんの観察−−ベッドサイドを離れないできちんと経過を診なさいということに対しては,すぐにそういう指示を出しております。やり方は病院によって少し違うところがありますが,マニュアルの中にきちんと書き込んでいただくというような形で対応していただいているところもございます。



◆(小幡委員長) それは,ちゃんと書いたものがあるわけですか。



◎(鳥羽衛生局長) マニュアルで直しているものもあります。



◆(小幡委員長) もしあれは後でいただきたいと思います。



◎(鳥羽衛生局長) わかりました。



○(小幡委員長) それでは,委員長職に復帰します。よろしいですね。

        (「なし」と呼ぶ者あり)



○(小幡委員長) 本日は,この件についてはこの程度にさせていただきます。

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△閉会宣告



○(小幡委員長) 以上で本日の議題は終了いたしましたので,委員会を閉会いたします。



△閉会時刻 午後3時01分

        福祉衛生環境保全委員会

        委員長   小幡正雄