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平成26年_健康福祉常任委員会(第1号) 本文




2014.02.19 : 平成26年_健康福祉常任委員会(第1号) 本文


7 議事の経過概要
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       開  会
       午後1時58分開会
◯委員長(中台良男君) ただいまから健康福祉常任委員会を開会します。
 会議に先立ち申し上げます。朝日新聞千葉総局ほか16者より、本常任委員会取材等のため録音したい旨の願い出があり、千葉県議会委員会傍聴規程第8条の規定により許可しましたので、御了承願います。
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       会議録署名委員の指名
◯委員長(中台良男君) 初めに、千葉県議会委員会条例第24条第1項の規定により、会議録署名委員に佐野委員、竹内委員を指名します。
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◯委員長(中台良男君) 議題に入る前に、去る1月30日に実施いたしました現地調査の報告書をお手元の資料1のとおり作成し、議長へ報告しましたので、御承知おきを願います。
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       袖ヶ浦福祉センター養育園利用者の死亡事件等について
◯委員長(中台良男君) それでは、袖ヶ浦福祉センター養育園利用者の死亡事件等についてを議題といたします。
 なお、内容につきましては、現地調査以降の事件等に係る経過についての報告となりますので、よろしくお願いしたいと思います。
 当局に説明を求めます。
 川島健康福祉部長。


◯説明者(川島健康福祉部長) 委員の皆様におかれましては、去る1月30日に袖ヶ浦福祉センターを御視察いただきありがとうございました。本日、健康福祉常任委員会に御報告させていただく案件は、千葉県社会福祉事業団に関する3点でございます。以下、その概要について申し上げます。
 初めに、県立施設千葉県袖ヶ浦福祉センター対応に関する主な経過について説明した後、1月27日から31日までの4日間にわたり、同事業団が自主事業として運営する障害者支援施設アドバンスながうらに対し障害者総合支援法に基づく立入検査を実施いたしましたので、御報告いたします。
 2点目ですが、1月22日から2月7日にかけて、同事業団が自主事業として運営する児童デイサービスセンターに対し調査を実施いたしましたので、御報告いたします。
 3点目でございますが、2月14日に社会福祉事業団問題等第三者検証委員会が現在の事業団の運営について早急に改善すべき事項に関しまして、千葉県袖ヶ浦福祉センターの利用者の適正な処遇と安全を確保するための緊急提言を行いましたので、御報告いたします。
 なお、詳細につきましては山田障害福祉課長から御説明申し上げます。よろしく御審議くださるようお願いいたします。


◯委員長(中台良男君) 山田障害福祉課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 障害福祉課長の山田でございます。
 私のほうからは、資料2から御説明をさせていただきます。
 まず、資料2、県立施設千葉県袖ヶ浦福祉センター対応に関する主な経過について、2月19日付でございます。前回1月30日の現地調査時に提出させていただいた資料のリバイスとなりますので、それ以降を中心に御説明させていただきますが、ですので、11月25日以降動きがございますが、以後、12月11日に立入検査を行いまして、まず、養育園ということで、12月27日に1度勧告及び行政処分ということで養育園に対する当座の措置と。年明けまして1月8日以降更生園に立入検査を実施しまして、1月24日に更生園に対する当座の措置ということで勧告をしてございます。その前、1月17日に第三者検証委員会を立ち上げ第1回を開催したところでございます。
 続いて2ページでございます。1月27日以降は、事業団が自主事業として運営する入所施設アドバンスながうらの立入検査、また、30日には現地調査を常任委員会でして、委員のほうからしていただきまして、また、31日には第三者検証委員会第2回を開催しております。そして、2月3日にアドバンスながうらに対する当座の措置ということで勧告をしたところでございまして、その後、適宜立入検査をしておりまして、2月10日に第3回検証委員会ということで、そして2月14日、この検証委員会のほうで緊急提言がなされたところでございます。そして、本日常任委員会を迎えているところでございます。
 続きまして3ページで、今申し上げましたうち、2月3日のアドバンスながうらに対する立入検査の結果につきまして簡単に御説明いたします。
 まず、1は立入検査の結果ということで、(1)アドバンスながうらのところで、まずアということで、25年夏ごろにアドバンスながうらの作業棟において、1人の職員が利用者1名に対して暴行を行ったという、これは疑義として認められておりまして、本人は否認しているものでございます。
 続きまして(2)でありますが、職員の証言等により、以下のことが確認されたということで、まず(2)のアでありますが、こちらの養育園第2寮におきまして、職員Gが平成24年3月ごろに利用者1名に対し暴行を行ったということが1つ。また、イでありますが、養育園第1寮におきまして、同じくこの職員Gが25年夏ごろに暴行を行ったということが確認されております。
 (3)でありますが、かぎ括弧のところ、25年6月にこの職員Gが利用者2名に対して暴言を吐いたということであります。また、そのアでありますが、25年6月以前に、4人の職員が利用者に対して必要以上に声を荒らげるなどといった不適切な支援を行ったということが確認されております。
 続きまして4ページになりますが、4ページのイであります。またこの件について、これは先ほどの職員Gの暴言、心理的虐待の件でございます。これにつきまして理事長が、暴行とは異なり軽微なものであるため県へ報告する必要がない旨判断し、県へ報告しなかった。
 続いてウでありますが、この当該暴言を吐いた職員に対して、適正な手続を経ることなく、口頭注意と養育園への配置がえといった事実上の処分で対応していたと。その後、このGが養育園で暴行を行ったというのは先ほどのとおりでございます。
 2の今後の対応でございますが、立入検査についてはこれでおおむね完了したということでありまして、今後議会の調査また検証委員会の検証も得ながら全容の究明を図っていくと。括弧で疑義の解明のために必要な立入検査については適宜実施していくということとしております。
 5ページが過去10年間の虐待事例ということでまとめたものでございますが、今、アドバンスの結果の資料の中で申し上げた3つの暴行、暴言が、この上から2つ目、3つ目、4つ目、これについて前回のものから追加をした表になってございます。
 続きまして7ページになりますが、事業団が運営する施設ごとの概要並びに虐待またはその疑義の状況についてということでございます。
 まず、7ページは養育園でありますが、養育園の第2寮のところで黒丸、これは暴行ということでありますが、ここで多くの虐待が確認されているということでございます。
 続きまして9ページになりますが、更生園、まず上のほうが更生園の、こちらも主に第2支援グループの2班また4班という強度行動あるいは行動障害を有する男性のところで多くの虐待が確認されているということでございます。その下がアドバンスながうらということでありますが、浜風寮という比較的重度の寮で暴言が確認されたということでございます。
 以上の取りまとめが下の部分で、虐待(暴行)確認者等数ということで、虐待(暴行)確認者数11人ということで、虐待を受けている方、暴行を受けている方は17名ということになっております。
 続きまして11ページをごらんください。先ほどのアドバンスながうらへの立入検査を踏まえて、それに対する勧告を出したという内容でございます。
 2番のところで、2の(1)で、これは基準条例違反ということで、先ほど申し上げましたが身体的虐待(暴行)がこのアドバンスの調査時に養育園で確認されたということでありますが、これにつきましては条例に違反しているというのが(1)でございます。
 続きまして、12ページをごらんください。(2)がこの心理的虐待の事故につきまして、理事長が暴行とは異なり軽微なものであり県へ報告する必要がない旨判断し、県へ報告しなかったということにつきまして、2段落目でありますが、管理監督上の責任が認められ、また、理事長の虐待防止に対する意識が低いと言わざるを得ないということで、こちらも虐待防止体制を整備するという条例の規定に違反しているというものでございます。
 また、(3)につきましては、先ほどの職員の人事異動について適正になされていなくてということにつきましては、この3段落目になりますが、「また」ということで、アドバンスながうらと養育園の施設長間の協議及び袖ヶ浦福祉センター長の同意により養育園へ配置がえした結果、養育園で暴行が行われていたということで、この事業団全体の人事配置のあり方について検証し、改善する必要があるというのが条例違反事項ということで3点でございます。
 これを受けまして、3番、勧告の内容ということで、まず(1)で、この条例を遵守しまして、人権擁護、虐待防止、利用者の意思、人格を尊重したサービスの提供の実践と。(2)が虐待防止体制の万全な体制の整備ということであります。
 13ページが(3)ですけれども、事故が発生した場合は必ず県に連絡することと。心理的虐待を含む虐待、また、いわゆる不適切な支援も当然に県に報告するというのが(3)でございます。また、(4)につきましては、虐待が確認された職員に対する処分方針に基づく厳正な措置をということ。(5)は、先ほども人事配置の問題がありましたが、職員の配置がえに当たっての県との事前協議、また理事長までの決裁等の手続の明確化でございます。(6)が、理事長等においては、みずから支援現場に出向き、虐待防止の意識の浸透を確認することということです。
 4、その他改善を要する事項といたしまして、今般の一連の問題、養育園、更生園も含みますが、保護者から随時速やかな説明を求める声が多々上がっておりまして、この事業団が運営する各施設の利用者の保護者への説明及び情報提供を充実すること。充実するに当たっては、保護者説明会の開催、ダイレクトメール等による情報提供はもちろんのこと、保護者の求めに応じ保護者会名簿の作成や連絡網の作成への協力に努めることという内容の勧告をしたところでございます。
 続きまして15ページになりますが、事業団が運営する入所施設の立入検査を終えて、おおむね完了ということで、その後適宜調査をしている中で1つ疑義がございましたのでというのがこの児童サービスセンターに対する調査についてということでございます。
 1番、事案の概要になりますが、児童デイサービスセンターにおいて、同センターの元男性幹部職員が、平成23年夏ごろから24年5月ごろまでの間、女子児童を落ち着かせるための支援として、プレイルーム(指導訓練室)から個別療育室または静養室、いずれも廊下から目視可能な個室になりますが、この個室へ誘導し見守るといった支援を行っていた。この支援に当たっては、事前に個別支援計画に位置づけがなく、保護者の意向にも沿っておらず、また、支援を提供したとの記録がつけられていなかった。したがって、この支援は適切とは言えない支援であったというのが概要でございます。
 2の経過ですけれども、1月22日に別の施設に対する県の立入検査による聴取の際、児童デイサービスセンターの男性幹部職員が女子児童をプレイルームからは直接見えない個室へ連れていっていたと聞いたことがあった旨の報告がありましたので、以後、この児童デイサービスセンター職員、また当該本人の男性職員及びその管理監督者から聞き取り調査を実施するとともに、事業所の書類調査を行ったところでございます。
 聴取結果の概要が、まず、1)で児童デイサービス職員になりますが、この男性幹部職員が女子児童を個室に連れていくのを繰り返し見た。見た限りでは、男性幹部職員は扉の近くに立っていて、女子児童は当該職員と離れて座っていたり、一緒に廊下を歩いたりしていた。接触しているところは見ていないと。ただし、必要でないと思われるときまで個室へ連れていくので、不適切だと思い、24年3月ごろと5月ごろにセンター長、これは袖ヶ浦福祉センター長になりますが──に相談したということになっております。
 また、2)で当該男性職員、適切でない支援を行った本人になりますが、当該女子児童は、周りが騒がしいと泣いたり耳を塞いだりするため、落ち着かせるために個室に連れていき、見守っていた。24年5月ごろ、袖ヶ浦福祉センター長から誤解を招くような支援は行わないように、支援は支援員に任せたほうがいい旨の話があったため、以後は意識的に現場に行かないようにしたと。
 3)が当該管理監督者ということで、これは児童デイサービスセンターの所長ということになりますが、自分は当時他の事業の長を兼務しており、児童デイサービスについては当該男性幹部職員に任せていたのでよく知らなかったということでございます。
 この調査結果を踏まえまして、16ページで2月10日に第三者検証委員会にこの案件を諮りまして、そこで出た主な意見としまして、1つは、1)当該男性、この本人職員は、管理者として問題外であるが、管理監督者の対応もずさんであると。起こったことに対して、迅速に事実関係を調査して、結果を出して改善を図るということができていない。
 また、2)で組織としてのリスクマネジメント、危機管理が甘いなどの意見が出たところでございます。
 2月13日に、事業団において、この当該男性職員について人事上の措置ということで、管理者でありましたが、別の施設の管理者を補佐する職に更迭したという報告を受けております。
 3番、県の対応ですけれども、2月10日に検証委員会に諮った後、文書にて改善指導を行ったところでございまして、(1)で年齢や性別等に配慮した支援の提供を原則とすること、異性支援を行う場合でも、個別支援計画に位置づけて、保護者の同意を得て、また、支援の提供の記録をつけること。計画に位置づけられていない支援をやむを得ず行う場合であっても、事後的に支援の提供の記録をつけること。(4)職員に対して人事上の所要の措置を行うとともに、この男性職員及び管理監督者に対し所要の処分を行うことという改善指導を行われたところ、13日には人事上の措置がとられておりまして、また、現在処分についても事業団において検討しているという段階でございます。
 以上が児童デイサービスセンターの調査の結果報告ということでございまして、最後は資料3になりますが、資料3が千葉県袖ヶ浦福祉センターの利用者の適正な処遇と安全を確保するための緊急提言ということで、2月14日に第三者検証委員会から提言されたものでございます。
 1の前提ですけれども、まず(1)のセンターのあり方については、平成15年以降のこれまでの見直しの経緯もあり、検証に時間を要するため、引き続き十分に調査を行った上で結論を出すこととする。
 (2)一方で、現に施設に入所している利用者がおり、その安全と適正な処遇を確保する必要があることから、当面は、現在の社会福祉事業団の運営を抜本的に改善する必要がある。そこで、早急に改善すべき事項に関して、緊急提言を行うということで、2、緊急に改善すべき問題点として、(1)事業団内部における虐待防止に係る取組が不十分であると。具体的にはこのア、イのとおりでございます。
 (2)でチェック体制が機能していないということで、具体的には挙げられているとおりでございます。
 この問題点を受けまして、3、当座の緊急の改善策としまして、まず(1)虐待防止体制の整備・強化ということで、1)事業団幹部の刷新、また、2)で職員の教育や意識改革。(2)で外部チェック体制の整備・強化で、例えば1、利用者の全支援記録について定期的にチェックを行う外部のパーソナルオンブズパーソン(仮称)や、パーソナルオンブズパーソンの報告を受け、施設に対し改善提案を行うスーパービジョン委員会(仮称)の設置など。また、例2で個別支援連絡会議の開催等が挙げられております。米印で、さらに個別利用者への支援体制の充実を図るというようなことが挙げられてるところでございます。
 次の資料は、県の立入検査結果をもとにした社会福祉事業団における虐待の背景についての考察(2月14日時点)ということで、同日、検証委員会のほうから公表された資料でございます。先ほどの緊急提言を行うに当たってのいわば根拠といいますか、背景といいますか、そういった位置づけのものかと思います。何枚かにわたりますので、ポイントだけちょっと紹介をいたしますが。
 1の県の立入検査による主な事実認定ということで、養育園第2寮における虐待について、3つ目の丸の2段落目になりますが、こうした中で、一部、先輩職員や周りの影響を受けていた旨の供述があったことは前述のとおりであるが、全体として、それぞれが、先輩職員や前任者、周りの職員の影響を受けて暴行に至る、負の連鎖に陥っていた可能性があるということ。また、下から2行目、虐待の目撃者については、目撃した3人は、見て見ぬふりをしてということで、2ページに行きますと、報告や通報をしていないというようなことでございます。
 また、2ページの5行目から施設長等の対応につきましては、前回の勧告に当たっての施設長の問題というのは県のほうからも説明させていただきましたので、省略をさせていただきます。
 また、更生園第2における虐待についてということで、これにつきましては3人の暴行、これは単独である点で、個人間の負の連鎖を招いた養育園第2のそれとは性質が異なると。3人とも、再三、暴行に至るまでの不適切な支援について、注意しても更生しなかった者とされ、うち2人は、最後には、幹部による事実上の諭旨免職となっているというようなことでございます。
 下から4行目ですけれども、外部への報告について、これらの暴行または疑義に関する情報については、県はもとより、理事会・評議員会、事業団内虐待防止委員会、外部機関による第三者評価の機会等において、一切報告されていないと。
 3ページでありますが、こちらの県の立入検査の事実認定を踏まえて、虐待の背景として考えられることが書かれております。
 1つは、個人の問題として、支援スキルが不十分、虐待防止についての基礎的知識がないといったことが挙げられております。
 また、次の丸で、例えば2段落目でありますが、常時暴行ということではなく、目撃されてはまずいと思われるリーダーや同僚の前では、通常の支援を選択していたとのことであると。つまり、見られても大丈夫だと思う職員の前では、楽な暴行を選択していた。その意味では、5人の暴行は、支援時における突発的な行為ではなく、意図的で陰湿なものであったと。
 下が、更生園における組織管理の問題で、更生園の3人の暴行、それぞれ単独でありましたが、個人の資質や、更生させなかった管理の問題もさることながら、幹部も含めその状況を把握していながらも、それを正すための組織的な取組が行われなかったことの問題が考えられるとされております。
 また、目撃者の問題としましては、3ページから4ページにかけまして、4ページの上のほうにありますが、上司への報告や通報の余裕がない、あるいは上司に相談しにくい雰囲気、また、相談しても無駄という諦めがあったなどが考えられるとされております。
 続いて、養育園第2寮の職員配置について。この第2寮は、主に行動障害児童も対象としておりながら、同じく強度行動障害者を対象とする更生園第2と比べ職員配置が薄かったといったようなことがここに挙げられております。
 続いて養育園施設長の問題、これも前回県の調査でも触れましたので省略いたします。
 また、下のほう、袖ヶ浦福祉センター長の問題ということで、センター長の管理監督責任の1つに第2寮の人事配置の失敗というようなことが挙げられておりまして、5ページにかけて、5ページの真ん中あたりの丸でさらにということで、このセンター長について、運営方針や考え方の相違から、職場内に言わば派閥が発生していた旨の証言が複数あったとされているということで、下のほうですけれども、虐待や疑義について相談したり、なるべく報告しないようにしようという雰囲気を事業団内に蔓延させてしまった可能性があるというような問題であります。
 また、続いて前理事長の問題もここで挙げておりまして、前理事長、下から2行目で、事業団を挙げた対策をとらなかったことは、最終責任者として、大きな失態であったということ。
 最後6ページになりますが、前理事長の問題としまして、この上から8行目ほどですけれども、隠蔽がないか管理・監督しようとする意図が認められない、雰囲気に流され、あやふやな雰囲気の中で、報告されないほうがいい、と流されてしまった可能性があると。
 現理事長につきましても、県退職者であり、もとより障害福祉に通じておらず、また、虐待防止の意識が低かった。下のほうですけれども、具体的な指導監督の機会すらなかった、事業運営全体の管理監督責任を果たしていないと挙げられております。
 最後に、その他なお検証を要する事項ということで、今後、18年度からの指定管理者制度導入に向けた、事業団における経営の効率化が、今般の一連の不祥事に影響を与えているのか、また、理事会がもっと機能すべきでなかったのか、県が事業団に対して踏み込んだ指導監督をすることができなかったのか等について、さらに検証し、考察を加えていくというふうにされているところでございます。
 最後の資料がA3の資料になりますが、こちらは2月10日付で第3回の検証委員会で取りまとめられたものでありまして、検証事項の論点ということで、3段表で一番右の欄が検証の観点ということになっておりまして、さまざま課題がある中で、先ほどの緊急提言ということで、上から6個目の虐待防止体制のあり方、また、上から9つ目の外部チェックのあり方等を中心に緊急提言がなされ、その他の項目についても今後検証委員会で検証されていくということが確認されたところでございます。
 以上がこの資料の説明になります。よろしくお願いいたします。


◯委員長(中台良男君) それでは、これより質疑を行います。
 質疑はありませんか。
 木村委員。


◯木村哲也副委員長 ちょっと範囲が広過ぎてしまうんですが、ざっくり大きく質問させていただきたいと思います。
 まず、2月14日に提言がなされたわけでございまして、第三者検証委員会の緊急提言について今報告いただきましたけれども、これを、緊急提言を受けて、県としてどう受けとめて対策を取り組んでいくのかというちょっと大きな質問なんですが、お願いします。


◯委員長(中台良男君) 川島健康福祉部長。


◯説明者(川島健康福祉部長) 先般の第三者検証委員会からの緊急提言を受けて県としてどのように取り組んでいくかということですけれども、緊急提言では、虐待に関する情報を得ていた幹部の対策の不備や、虐待等の事項が県に報告されていなかったことなどによりましてチェック体制が機能し得なかったこと等を受けまして、虐待防止体制及び外部チェック体制の整備・強化が挙げられたところでございます。
 また、同日公表された虐待の背景についての考察におきましては、特に死亡事件のあった養育園第2寮については、他の寮に比べて職員の配置が薄く、また、職員の支援スキルが低かった旨、言及されているところでございます。
 県といたしましては、この緊急提言を受けまして、社会福祉事業団に対して職員の配置の適正化や職員の教育、研修の強化等による支援現場の改善はもとより、事業団外部からの人材の登用による幹部職員の刷新について、本日の常任委員会の御意見等も踏まえながら勧告してまいりたいというふうに考えております。
 また、さらに県自身のチェック体制の強化を行うとともに、外部の第三者からの実効性あるチェック体制の整備・強化に取り組んでまいりたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 木村委員。


◯木村哲也副委員長 部長のほうから今取り組み4点答弁ありましたけれども、もうちょっと具体的にお伺いしたいところがございます。支援現場の改善についてでございますが、これは現場の改善は当然に必要ですよ、これは。今、現に利用者がもういらっしゃるわけでございますから、このような状況を早急に、緊急的に改善するのに、先ほどもお話しありましたけれども人事配置の失敗とか、職員の配置についてという部分で4ページにもありましたけれども、職員配置をふやすべきではないでしょうか。これは緊急的に行わなければいけないと思います。これが1点。
 また、養育園の第2寮というのは、専門的支援の内容に見合った給与というのが支払われていたのかが疑問であります。これ、もし支払われていないのであったら、早急に改善すべきではないかと思う次第でありますが、いかがでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田障害福祉課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 支援現場の改善ということで2点ほど御質問いただきました。
 まず、養育園第2寮の職員配置をふやすべきではないかという御質問ですが、一定程度確立した行動障害に対する支援技術を習得していない職員を、しかも、特に深夜の夜勤時間帯は宿直を除くと1人で対応するなど、薄い配置となっていたことが確認されております。検証委員会の考察でも、職員はこうした環境に置かれて、また上司に相談しやすい環境ではなくて、その状態が放置され続けたことが今回の暴行事件に至った原因の1つとされております。
 そこで、御指摘も踏まえまして、社会福祉事業団に対して更生園第2の配置も参考にしながら、夜間も含め職員配置をふやすとともに、支援スキルの高い職員が配置されるように指導してまいります。
 次に、支援内容に見合った給与が支払われているのかという御質問でございます。特に養育園第2寮の利用者は、他の民間施設では受け入れが困難な方であることから、他の寮に比べても業務の困難性が認められるということで、手当がほかの寮と比べて月に一律1万円高くなっておりますが、第2寮の全職員から聴取した限り、それでは十分ではないというふうに考えられます。したがいまして、養育園や更生園の各寮また勤務時間帯ごとに、業務に見合った給与体系とするよう指導してまいりたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 木村委員。


◯木村哲也副委員長 そのような体制整備は早急に行わなければいけないと思いますが、ちょっと幹部の刷新についてなんですけれども、この施設において、現に入所者が今おりますので、私も以前委員会でも指定管理者をかえることも考慮に入れるべきというふうにも申しましたけれども、しかしながら、現状のもと、すぐにかえるというのは非常に厳しいことだと思います。これは、指定管理者として当面この事業団が継続して運営していくことはやむを得ないのかなと思うところでございますけれども、しかしながらでございます。これは抜本的に見直すために、部長が答弁した幹部職員の刷新を直ちにこれは実施すべきと考えますが、これはいかがでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田障害福祉課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 事業団幹部の刷新ということで御質問いただきましたが、事業団幹部の虐待防止への対応等の業務運営の不備につきましては、県としてもこれまでの3回の勧告において指摘をしてきたところであります。また、先ほど部長が答弁したとおり、今般検証委員会の緊急提言においても、事業団幹部における業務運営の不備が指摘され、また、幹部職員の刷新が提言されたところでございます。
 そこで、県としましては、事業団に対して抜本的な改善を期し、理事長を初めとする事業団幹部職員について、事業団幹部からの行動障害等の支援に精通した人材を登用し刷新を図るよう勧告、指導してまいりたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 木村委員。


◯木村哲也副委員長 これは緊急提言にもありますけれども、外部人材によるチェック体制の整備・強化でございますけれども、これは事業団に任せるというのではなくて、これは当然県が主体となって直ちに実施できるのではないかと考えますけれども、これはいかがでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 外部人材のチェック体制の整備・強化につきましては、こちらの先ほどの緊急提言にもありました、仮称ではありますがパーソナルオンブズパーソンの配置が挙げられておりますが、これは直ちに実施ということになりますと、取り急ぎ県の現行制度の活用が考えられまして、現在県が外部有識者を派遣する制度が2つありまして、1つは、障害者施設等に対して虐待防止体制の整備を支援するために、弁護士や社会福祉士等を障害者虐待防止アドバイザーとして派遣する事業があります。また、もう1つ、市町村等に対して相談支援体制の整備を支援するために、相談支援専門員等を相談支援アドバイザーとして派遣する事業がございます。まず、このような制度を活用、発展できないか、また、検証委員会の委員や障害者総合支援法に基づき設置されております千葉県総合支援協議会の委員からも意見を聞きながら、外部の、第三者も入った実効性のあるチェック、支援体制を構築していきたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 木村委員。


◯木村哲也副委員長 県による今のチェック体制の強化ですけれども、第三者検証委員会の検証を踏まえて、これというのは当然でございます。これは当たり前の話でございますけれども、この検証を待たずに県としてすぐにでもできることってないんでしょうかね。この体制の強化についての考え方をちょっとお示しいただきたいんですが。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 県のチェック体制についてでございますが、昨年12月に暴行が発覚して以降、常時利用者の安全と処遇の確保を確認するため、県職員が休日も含めまして袖ヶ浦福祉センターに詰めて常駐体制を敷いているところでございます。さらなるチェック体制の強化としましては、まずは緊急的な対応として、先ほどありました外部の第三者として派遣するアドバイザーが支援現場に行く際に県職員も同行して、現場の適正運営を確認してまいりたいというふうに思っております。
 また、緊急提言で、仮称ではありますがパーソナルオンブズパーソンの報告を受けて施設に対して改善提案を行うスーパービジョン委員会の設置が提案されておりますが、当面は検証委員会や総合支援協議会等にその役割を担ってもらうこととしまして、県としましてもこの委員会等を運営して、また連携しながら、そのメンバー、外部の第三者との一体的なチェック、支援体制の整備を通じて、県としてのチェック体制の強化を図ってまいりたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) ほかに。
 赤間委員。


◯赤間正明委員 私のほうから3点お伺いしたいと思います。
 県の考え、また県として現状をどのように把握しているのかという観点からの質問ですが、まず第1点が、先ほど言いましたチェック体制の強化についてなんですが、今お話がありましたとおり、トップをかえることは非常に重要でございますけれども、チェック体制のしやすさ、仕組みをつくっていくこと、まず根本となる事故報告書のずさんさということが今回第三者検証委員会から指摘をされております。いかにずさんかというと、組織の中でいろんな人が報告書を見るというスタイルになっていないと。びっくりしたのは、フォーマットにいろいろな管理者の印鑑を押すところがないということで、報告用紙そのものに管理者がチェックする項目がないということが第三者検証委員会から指摘をされていると思うんですが、私もこれを見て非常にびっくりしました。もともとチェックするという意図がなかったんじゃないかと思われるような様式だったということで、事故報告書に限らず、施設における書式については総点検がまずは必要だと、まずこういったところから、足元のこういったところから行うべきだと思いますけれども、県の考えをお聞かせください。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 報告に関する書式も含めた点検ということで今御質問をいただきましたが、事業団による事故等の報告につきましては、今回の検証委員会の検証事項の論点としましても、外部への報告の実態を把握した上で、組織内の事故等の記録方法、これの改善について検証していくということが挙がっておりますので、今後その検証も得ながら、御指摘のありました書式も含めたこの報告方法について改善を図ってまいりたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 赤間委員。


◯赤間正明委員 まず、こういったところから見直しをしていただきたいと思います。
 2点目ですけれども、先ほどの報告にはなかったんですが、先日、私たち委員に56ページに及ぶファクスを送っていただきまして、その中の内容にちょっとびっくりするのがあったんですけれども、診療室の使用について、また看護職のありようについてということで、亡くなった方に関しては、11月に亡くなる前にも暴行はあったわけであるけれども、そのあたりで何らかの受診をしていたという記録がないと。内部的にはどうして死んだのか原因がわからないといったような、こういった記載がございました。組織の中に実際にこういったお医者さんというか資格を持った方がいらっしゃいまして、この看護職の仕事の内容がどのようだったのか。また、診察室というのが施設の中にあったにもかかわらず、実際に亡くなる前に受診した記録もないといったようなところで、この診察室というのは何のために存在をしていたのか。また、きょうの知事の挨拶の中にも、利用者に対する適正な処遇の確保を第一にというような知事の御挨拶がございましたけれども、実際に暴行を目の当たりにした子供たちの心のケアはどうなっているのか。ここのお医者さんがしっかりケアをしているのか。また、こういった診療室で実際にケアが行われているのか、こういったところを県がどれだけ把握をしているのかお聞かせいただければと思います。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) まず、看護職の仕事の内容ということでございます。
 大きく2つありまして、1つは診療室で、医師による診察や検査の際の補助ということであります。もう1つは、各施設の現場の看護師として、利用者の健康管理、また診療室や外部医療機関で受診した利用者の状況確認、また利用者からの相談への対応等の業務を行っておりますが、今御指摘ありましたのは、確かに事件前は養育園の看護師が基本的には診療室のほうに詰めておりまして、養育園の看護師としての業務よりも、むしろ診療室のほうの業務量のほうが多かったというようなことが確認されておりますので、事件後は、養育園の保健室に常駐して利用者の健康管理ということを今やっているところであり、一定の改善は図られておりますが、そういった仕組みを改めて明確にしていく必要があるというふうに考えております。
 また、診療室の設置の意義ということでありますが、診療室は内科、小児科、精神科、眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科がありまして、医師13名、また看護師8名から成っておりまして、これが各施設と一体となって、県立施設でありますので、手厚い介護を要する高介護の方、また特別な健康管理を要する利用者、児童の個々の状態に応じて医療サービスを提供するということで、診療室というさまざまな機能を用いた組織を設けているところでございます。
 最後に、子供たちの心のケアということでございます。養育園につきましては、こちらの各児童相談所にお願いをしまして、その協力を得まして、全児童を対象に児相のほうで心理カウンセリングを12月中に実施しております。その際、利用者本人から聴取を行っておりますが、全体として入所児童に今回の虐待事件の影響は見られなかったというふうな報告を受けておりまして、また、援護の実施機関ということで、関係市町村にも同様の面談を依頼して、特段の問題というものはなかったということの報告を受けております。
 以上でございます。


◯委員長(中台良男君) 赤間委員。


◯赤間正明委員 今びっくりしたのは、実際にお医者さんというか看護職の方が診療室にいらっしゃって、施設の利用者の方を訪問して状況を把握することがなかったということで、私はこの、要するにお医者さんというか看護職の方、またこの診療室が機能していれば、実際に暴行を受けているわけですから、体を見ればわかるわけですから、この事実がもっと明らかになって、抜本的な対策がとられたのじゃないかというふうに思います。まさに最後のとりで、学校でいじめを受けている子が保健室へ逃げ込んで、そしてケアを受けるように、まさに最後のとりでと言うべきこういった先生が機能しなかったというのは、非常に私は大きな、抜本的な見直しが必要なことであると思いますので、今、子供たちの心のケアもしっかり対応しているということですが、やっぱり子供たちの、利用者の側の視点に立って、どうしたらこの子たちが、利用者の方々が心身ともに本当に安心して暮らせるのか、こういったことをしっかりと見直していただきたいというふうに思います。
 3点目ですけれども、業務の透明性の確保、相談窓口についてです。
 施設の中で家族の相談を受ける体制が現にあるのかないのかちょっとお伺いしたいところですけれども、実際に平成13年の4月1日に制定されている千葉県社会福祉事業団職員行動規範というのがございまして、この中に業務の透明性の確保というのがもう平成13年からうたわれております。施設の運営、支援内容等に関し利用者の家族に定期的に説明するとともに、意見、要望等を聞く機会を設け、利用者の意見が反映するようにしますと、このように行動規範の中にもう明記されているわけでございますよね。この相談窓口に限らず、施設として利用者、家族の意見、要望を把握して運営に反映しようという取り組みをこの施設が行ってきたのかどうか、この辺について県はどのように把握されたのでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 家族からの、保護者からの相談体制ということでございます。平成12年の12月に事業団において策定されております千葉県社会福祉事業団苦情解決制度実施要綱が設けられておりますが、実際のところ、苦情の受け付け実績がないということで、第三者検証委員会でも、制度があっても機能していないということの指摘がなされているところでございますので、今後さらに検証を受けながら、苦情解決制度が機能する仕組みについて検討してまいりたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 赤間委員。


◯赤間正明委員 先ほどの診療室の話もございましたが、こういった利用者の方が声を上げられるようなシステム、これがやっぱり最も重要だと思いますので、そこについても早急に見直しと対策を講じていただきたいと思います。
 以上でございます。


◯委員長(中台良男君) ほかに質疑は。
 丸山委員。


◯丸山慎一委員 1つは、第三者検証委員会が緊急提言で幹部の刷新と職員の教育、意識改革、外部のチェック体制をつくるということが出されていたので、これは本当に必要なことだなというふうに思います。外部からのチェック体制は当然必要なんですけれども、やっぱり中で本当にきちんとした仕事ができるかどうか、それはチェックしたって、できているかどうかはチェックできても、きちんとやれるということにはならないわけだから、やっぱり体制を充実させる、先ほども話がありましたが、体制を充実させることと、それから研修をきちんとやっていく。ここに力を入れるということが大事なことではないかと思います。
 その点で、先日委員会として事業団のセンターの視察をさせていただいて、事業団の幹部の方々からお話を伺いました。私が驚いたのは研修の問題で、1年契約の方々は全く受けていないと。それは1年契約そのものが問題なので、それは正規の職員に切りかえていくということが必要なんだろうと思いますが、正規の職員の方も、日常業務が忙しくて受けていないということをお答えになっていたんですよ。私はあれを聞いて本当に驚いたんです。そもそも、正規の職員の方々からすると、研修を受けることも業務なわけですよね。だから、当然その人の勤務時間に入れていなきゃいけないし、その入っているものがいわゆる日常業務と呼ばれることによって潰れていく。ここにやっぱり一番大きな構造上の問題があるんじゃないかと、大きなものの中の1つとしてあるんじゃないかと思いましたが、その研修を正規の職員の方も受けていないという、その実態は、県は御存じだったんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 研修の実態につきまして、事業団のほうから研修の計画ですとか報告ということで幾つか挙げられておりましたが、具体的に全職員が受けたかどうかというところまでは確認はしておりませんでした。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 そういう事態が今初めてわかったわけですよね。それに対してどういうふうに感じているのか。また、これ自体緊急に手立てをとっていかなきゃいけないわけで、どうするおつもりでいるんでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 全職員が研修を受けられるようにということですね。先般、養育園の勧告に対する事業団のほうから改善報告書というものの説明があった際、研修の内容の充実ということは挙げられておりましたが、まさに今問題となっております全職員への研修を受講させること、またその担保というのがなかったものですから、その点を指摘しましたところ、事業団においても改めて検討したいということでありました。これまでの施設長等からの聴取において、なかなか忙しくて研修に出せないというような、そういうような指摘もありましたけれども、そこは、例えば勤務シフトを工夫して、あるいは業務の一環として研修を受講するとか、そういったことを、研修に全員が参加できるような、そんな仕組みをしっかりと検討させたいと思いますし、そういったことをしっかりとチェックしていきたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 シフトの検討、効率化だとか、それから業務の中に位置づけるというのは、もうそういう認識でやっているわけですよ。そういう中でも日常的なそういう業務に忙殺されて受けられないということなので、構造的なものだと思うんですね。その辺はどうなんですか。そういうような、今山田課長がおっしゃったようなことで改善できると思っていらっしゃるんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) そこは職員ですとか、また寮ごとに、どこもある程度の忙しさがある中で、研修の受講率が高い寮があったりとか、あるいは積極的に受講している職員がいたりですとか、そういったケースもありますので、何か全体的に忙し過ぎてということだけが問題なのではないのかもしれなくて、そこは好事例がありますので、施設の中でも、そういった例も参考にしながら、全職員が受けられるような、そんな仕組みをともに事業団と考えていきたいというふうに思っています。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 あそこの施設はいろんな種類の施設が一体になっているわけで、だから、こっちの施設でできたからこっちの施設もできるでしょうという話には、私はならないんじゃないかと思うんですよ。だから、やっぱり構造的にそうなる、要するに研修をちゃんと受けようと思って、受けるように指導すれば受けられていたのに受けなかったのかというところだと思うんですけれどもね。だから、そこら辺も踏み込んでみる必要がありますし、やっぱり体制を充実させることがない限り、研修に行くだけの時間を生み出すことは私はできないんじゃないかと思うので、そこまで踏み込んで検討していただきたいと思います。
 それと、研修との関係で、これもこの間センターに視察に行ったときに、質問の中で近藤理事長が指定管理者のことに絡めて、指定管理者制度になったことで、民間との競争があるから緊張感が生まれたという面もある、それはそれで言っていました。しかし、それに続けて、指定期間が5年に限られているので、その先の保障がなくて、支援員の長期的な、計画的な育成が難しい、こういうふうに言っていらっしゃったんですけれども、それについてはどういうふうに、県としてはこの言葉を受けとめていらっしゃいますでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 指定管理のあり方につきまして、まさに検証委員会でも今検証されているところでありまして、今御指摘の、この指定管理制度で、次期が保障されていない、この5年間の制度において、中長期的な人材育成に支障を来たしかねないのではないか、そういった御意見も出ているところでありますので、またさまざま御意見ある中で、ちょっと検証委員会の検証を受けながら、県としてもそこの点についてまた検討していきたいというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 これはやっぱり重い言葉だと思うんですね。指定管理者制度になったことによって、5年間という期限が設けられて支援員を育てることができないというふうになれば、その指定管理者制度自体が袖ヶ浦福祉センターの構造上の大きな矛盾の原因になっているということになりますので、ぜひ深めていただきたいと思います。
 さっきの、職員がゆとりを持って働くという上での体制の強化にしても、やっぱり指定管理者制度、近藤理事長が言っていたように、指定管理者制度というのは民間と競争させられるわけですよ。それは悪いことじゃない面も確かになくはないと思います。でも、そのことによって、その競争というのは支援の質というだけではなくて、コストも競争させられるわけですよ。だから、より安くやらなければならなくなってくる。そういう圧力が常に働くわけですよね。そのために指定管理者制度をつくったわけですから。そういう中に置かれれば、職員をふやすことも、それから非正規の職員の方々を正規にすることも、やっぱりちゅうちょしちゃうと思うんですね。それが研修を受けられなくなってしまうような体制の弱さに結びついているんじゃないかと思いますので、ぜひ踏み込んでそれは検討していただきたいと思います。
 同時に、県の直営にすることも考える必要があると思うんですよ。指定管理者制度のままで社会福祉事業団だからだめなんだと、別な法人だったらうまくいくというふうに、私はやっぱりならないと思うんですね。指定管理者制度にさっき言ったような矛盾がある限り、指定管理者制度を考え直すというふうにする必要があると思うんですね。今の法体系の中では、私は法体系自体に対して余りいい制度だと思っていませんけれども、今の中では指定管理者か直営かしかないわけですよ。昔のような全面的な運営委託はできないわけですから。だとしたら、一旦県の直営に戻すということも検討する必要があるんじゃないかと思うんですね。団体からそういう要望なども出ていますので、これも真剣に考える必要があるんじゃないでしょうか。
 直営にする場合、全ての方々を今の県立病院みたいに公務員、県の職員にしてやっていくというのは、これはにわかにできるかどうかというのはわかりませんけれども、トップに県の職員がまずは座って、直営にして、業務を委託していく。支援業務、事業団自身の本体業務については社会福祉事業団に業務として委託をするというふうにすれば、今とほぼ同じ形で進むわけですよ。ただ、それだけだと直営として全面的な委託はやっちゃいけないということに今なっていますから、それ以外の警備だとか清掃だとか、そういうものについては別な団体なり業者なりに委託をしていくと。そういう方式をとれば、県の直営にして、県が責任を持って事業団を運営していくということが可能だと思うんですね。
 今のは一例なんですけれども、やっぱり今のように県が管理監督の立場で、実際にやるのは事業団でというふうになっていたら、やっぱり県の責任がはっきりしませんし、今までそれでやってきてうまくいっていないわけですから、やっぱりこの際一旦県の直営に戻して、県が全ての責任をとるということをはっきりさせる必要があるんじゃないかと思うんですが、それも指定管理者制度の検証のときにあわせてやっていただきたいと思いますが、そういう選択肢もあるべきだと思うんですけれども、いかがですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) その点も検証委員会の検証事項の論点としまして、センターのあり方の部分で運営形態というところで指定管理者制度や直営等というようなところが盛り込まれているところでありますので、そこは検証委員会の検証を得ながら、今後考えていく必要があると──ただ1点済みません、この県立施設、袖ヶ浦福祉センターは昭和41年に設立して、社会福祉事業団が運営しておりますが、これは当時から管理運営委託制度ということで、純粋に直営とはちょっと異なります。直営に戻すということではないということだけ御理解いただければというふうに思います。管理運営委託制度という中で、県が事業団に対して管理運営を委託している制度で昭和41年からやってきておりますので。
    (丸山慎一委員、「やってきたわけでしょう。それは今できないわけですよね、自治法が
    変わって」と呼ぶ)


◯説明者(山田障害福祉課長) 今は自治法が変わって制度が変わりまして。直営に戻すということ、もともと直営ということではなくて、管理運営委託をしていたという点だけ。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 それは、私が言葉を間違いました。前は委託だったということは存じ上げています、最初からね。だから、直営に戻すのじゃなくて、今はさっき言ったように指定管理者か直営かしかないので、前やっていたような委託の制度は法律上できなくなっているので、直営にするべきだ、そういう趣旨です。だから、戻すという言葉は間違いですね。それは訂正をいたします。
 それで、もう1つ伺っておきたいのは、10年前の告発に基づく監査のことなんですね。そのときに、これも繰り返しこの場でも質問してきましたが、あの告発文書の中に出てくる、本名が出てくる方がトップに座っていたというふうになっていて、この間いろんな文書だとか、この間のセンターに行ったときの理事長さんのお話なんかでも、虐待をやった人間かどうかだけが人事上の判断の基準ではないと、スキルなども検討するべきなんだと、こういうふうに言われました。しかし、私はどんなにスキルが高くても、やっぱりそれなりの虐待をやった人がトップにつけば、それはやっぱり全体に虐待というのはそういうものなんだというような甘い認識を広めることに結果としてなると思うんですよ。今回も、人がやっているのを見て自分もやってしまった、虐待をしてしまったというような証言もあるので、やっぱり虐待というのはどんなにスキルが高くても、どんなに経験を積んでいても絶対にだめなんだというような体質をつくる必要があると思うんですね。そのために人事というのは大きいと思うんです。
 県は、ああいう人事に対して、当時全く検証しなかったんでしょうか。それとも、是正をするかどうか検討したんでしょうか。それをお答えいただきたいと思います。当時ですね。虐待をした人がトップにつくという人事を事業団が行ったときに、県はそれに対してどういう態度をとったのかということなんです。


◯委員長(中台良男君) 山田課長、正確に答弁できますか。


◯説明者(山田障害福祉課長) 何段階かあろうかと思いますが、少なくとも25年10月に常務理事になっておりますが、その際は事業団の人事ということで、事業団において常務理事に、理事会において決定されたということは承知をしておりますけれども、その際に、今御指摘のあったようなことについて、具体的な検証は特にしておりません。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 それは何でなんですか。経歴を知らなかったわけではないと思うんですよね。なぜしなかったんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 常務理事に挙げるときは理事会の決定ということで、事業団においてなされたものでありますから、県としてそこまで具体的な検証をしなかったということです。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 だから、やっぱりそこで事業団がやっているからというので、県がやっぱり一歩引いているんですよ。県というのは、勧告権もあれば、改善命令権もあれば、それから人事、さっきも人事をかえるようなそういう改善勧告をするんだということをおっしゃいましたけれども、そういう権限を持っているんですよ。やっぱり権限を持っているというのは、そういう責任があるからなんですよね。やっぱり今回のこういう事故を生み出した背景に、事業団と県との関係で、県が事業団に任せっきりになっていた、県がやっぱり対応が甘かったというのが、私はあると思うんです。その10年前の内部告発に基づいて県が行ったのは、これは平成15年の3月18日付になっていますが、単なる通知なんですよね。このときには改善勧告も改善命令も行っていないんですよ。このときはもう10年前ですから、今いらっしゃる方々は直接は御存じないと思いますが、何でこのときに改善命令というきちんとした形の文書を発出しなかったのか。それはわかりますか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 確かに御指摘のとおり、法令上の社会福祉法に基づく改善措置命令、また児童福祉法に基づく改善勧告をすることができるという規定になっておりましたが、この立入検査が社会福祉法の第70条による、定期監査も兼ねた位置づけとなっておりまして、定期監査の通例の指導様式に従って指導通知としたものと考えております。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 そういう解釈じゃなくて、私はやっぱりこういうところにも県の対応の甘さがあらわれていると思うんですね。虐待をやって、実際にそれが明らかになったにもかかわらず、単なる通知で、通知というのはあくまでも通知ですから、お知らせですから、こういうふうにしたほうがいいんじゃないのという、それで済ませている。実際にそれに相手が従ったかどうかはまた別の話として、県の意思を示すのにこれでいいのかというのはやっぱり問われると思うんですよ。今回はそれなりの文書が出ていますので、同じことが繰り返されているとは思いませんが、やっぱりこのときの教訓はきちんと踏まえる必要があると思うんですね。
 繰り返し言っているように、指定管理者制度に移行した時期と重なりますし、やっぱりこのときのいろんな県の対応や制度の、指定管理者制度への移行や、そういうものが今につながっていると思うんですよ。だから、今この瞬間でどうするかというのは大事ですけれども、少なくとも10年ぐらい前からさかのぼって検証をしていただきたいと思います。
 その点でもう1つ伺いたいのは、この10年前の勧告のときに改善報告書が事業団から出されていて、その中で、これは平成15年の4月30日に事業団が制定をしたもの、つまり、県のこの改善通知を踏まえて出した文書で、不適切な処遇の発生を防ぐための指針、良質なサービスを提供するための指針という文書があるんですよね。これは、目的として事業団の使命は人権尊重を第一とし、安全で安心できる質の高いサービスを継続して提供することであり云々と。職員の使命と役割では、利用者一人一人の尊厳を守り、自立した豊かな人生を表現できるよう支援することに努めると。職員の倫理綱領だとか、職員の行動規範などをしっかりと身につけるということが書かれているわけですよね。不適切な処遇を防ぐために、(1)から(7)まで、職員の意識改革だとか、コミュニケーションをとるだとか、施設長の責務だとか、職員研修の充実だとか、各職場における防止対策マニュアルの作成だとか、こういうことが書かれているわけですよ。これは全部、今言っていることと全く同じことなんですよね。だから、これが本当に今できていたら、今回命を失わずに済んだかもしれないんですよ。
 私が聞きたいのは、この指針が今事業団の中でどうなっているのか。県としては、これは県が出した改善の通知に対する事業団の回答なわけですから、本当にできているかどうか追っかけなきゃいけないわけですが、それはどうなっていたんでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) この事業団の指針、また、今お話しいただきました行動規範、倫理綱領、これらに基づく事業団の適正な運用がなされていたかということにつきましては、この通知後も定期監査等において、県において監査、指導をしていたということで、それが十分であるかどうかというところは、今後検証ということになろうかと思います。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 本当にやってきたんですか。だって、職員研修の充実というのが入っているんですよ。でも、研修を受けていたかどうか知らなかったじゃないですか。全然追いかけられていないんですよ。各職場における防止対策マニュアルはできているんですか。今わかりますか、できているかどうか。追っかけていたんだったらわかるはずですけれども、いかがですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 研修の充実につきまして、研修の内容の事業計画また報告書の中では、例えば参加人数、具体的なところまでは確認しておりませんが、内容が充実してきたというふうなところは、ここ何年かを見ても実際にそのようになっております。また、防止対策マニュアルですね。この名前そのものはできておりませんが、それぞれの支援マニュアルの中で適切な支援に関するマニュアルとしてそういったものができておりますので、そういったマニュアルに沿って適正な運営がなされているかということは、これは監査で確認をしていたところでありますが、ただ、その監査が十分であったかどうかというところにつきましては、しっかりと検証していかなければならないというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 私ね、形の上ではそういうやりとりがあるのかもしれませんけれども、内実は全く伴っていないと思いますよ。研修なんかも、特別セミナーへ参加させるだとか、他施設における実践的研修を積極的に行うだとかいうようなところも書いてあるわけですよね。それから、さっき読み上げませんでしたけれども、苦情解決制度の充実ということなどもあるわけですよ。今回も盛り込まれているようなことですよね。だから、繰り返し繰り返しやられているということなんですよ、同じことが。だから、そういうのは本当に今回は貴重な命が1つ失われているわけだから、もう絶対に繰り返さないと。今回決めたような文書は、10年後もちゃんとやっていますよというふうになるべきだと思うんですね。今はほかの民間の施設から支援に職員の方に来ていただいていますし、ベテランに入っていただいているようですが、本来県立施設ですから逆ですよね。ほかの施設でいろんな不祥事だとか問題が民間の施設で起こったときに、県の施設から派遣をして、そういう施設のあり方を正していく、これが県の役割だと思うんですよ。そのことを肝に銘じていただいて、今回起こったことだけではなくて、10年前のこれは教訓としてあるわけですから、これにもう1回立ち返って検証をやっていただきたいというふうに思います。


◯委員長(中台良男君) ほかに質疑は。
 入江委員。


◯入江晶子委員 何点か質問させていただきたいと思います。
 初めに、第三者検証委員会から出された緊急提言についてなんですけれど、これは緊急で出したということを重く受けとめていらっしゃるというコメントがありましたけれど、県として最大限どのような形でこの緊急性に応えていくかということでお伺いしたいんですけれど、まず、事業団幹部の刷新ということで、先ほど行動障害の支援に精通した人材を登用するように勧告するというような受けとめをしているんですけれど、こちらについては何か具体的に県としてもどのような人材が適任なのかとか、また、どこまでの事業団の幹部の刷新が必要だと考えていらっしゃるのか教えていただければと思います。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) まず、事業団幹部の刷新の範囲ということでありますが、今後改めて事業団の幹部の状況を把握しながら、どういう範囲が適当かも含めまして検討した上で勧告を出したいというふうに考えております。
 また、外部からの人材の登用ということにつきましても、どういうことが考えられるか、今後検討していきたいと思っておりますが、例えば、今現場職員の応援ということで、県からの依頼に応じていただき、千葉県知的障害者福祉協会の協力を得まして、県内法人施設事業所から計8名の職員が袖ヶ浦福祉センターに応援に来ていただいておりますが、そういった、例えば同協会を初め関係法人、事業所から適任者を推薦いただくとか、あるいは応援をいただくとか、そういったことも今後考えていきたいというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 その点について、第三者検証委員会のほうともっと密な話し合いというのを県としてしていないんでしょうか。第三者検証委員会が求めるところはどこなのかというところを、もう少し私たちに具体的に教えていただきたい。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 検証委員会のほうからは、方向性としてこれをやるべきであるという提言を検証委員会としてはするけれども、具体的なところは県のほうで検討してほしいという形で話を受けておりますので、県のほうで、県内法人等と調整、協議しながら、事業団幹部の刷新に向けた取り組み、事業団においてこれはなされるものでありますが、事業団の状況も確認しながら対応してまいりたいというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 調査の結果で、事業団の理事長みずからも虐待の認識が低くてみずからの非を認めていらっしゃいますよね。そういった理事長のもとでみずから刷新するということができるのかな、できないと思うんですよね。そうなった場合、やはり県としてこの施設を持っているわけですから、やはり抜本的に変えていくためにはそういったところを県として考えていくべきだと思いますけれど、その点いかがでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) その点、これまでの3回の勧告の中でも、役職員の人事に当たっては県との協議をというようなことにしておりますので、そこは事業団に任せるということではなくて、県が協議を受けて、あるいは提案しながらこれを第三者検証委員会の提言に応えるような形での対応を図ってまいりたいというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 やはり事業団と協議してどこまで刷新するかというのは、それでは全く不十分だと私は思いますね。やはりこの問題が起こった構造的な施設のあり方、事業団のあり方についても第三者検証委員会のほうで話し合われてこういう提言が出されたわけですから、私としては検証委員会のメンバーの方々とそういったことも県がもっと話し合いを深めて結論を出すべきだと思いますけれど、再度お伺いします。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 御指摘でございます検証委員会の委員の御意見も聞きながら検討していきたいというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 緊急提言に対する対応ということなので、それはいつまでそういったことを具体的に決定して実行されるんでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) まさに、もともとこの検証委員会は年度内に一定の方向性をということでありましたが、それに先立ってこのタイミングで早期に実施すべきであるという緊急提言でありますので、早期に実施すべきものはこれは早期に実施しますが、実施自体は年度以降になるものについても、年度内には決定するべきですね、早期に結論を出していきたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 やはりこの施設の問題ですけれど、情報公開が不十分であったりとか、透明性が非常にない中で起こった事件だと捉えておりますので、そういった今後の幹部の刷新についても、県の内部で、事業団との内部で相談して決定するというようなことではなくて、やはり第三者検証委員会も入った中で、どういった刷新があるべき姿なのかということをきちんとやっていかない限りはこの緊急提言というのが実効性を持たないと思いますので、その点はどういう形で、確認なんですけれど、やっていかれますか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 検証委員会のほうのこの幹部の刷新で、具体的なところで外部からの行動障害等の支援に精通した人材の登用ということで挙がっておりますので、この中での検証委員会の意向に沿うような形で、また、検証委員会の委員の意見も聞きながら、県として、最終的にはこれは事業団の手続もありますが、ただ事業団に任せるのではなくて、県が、先ほど勧告、指導をすると申し上げましたが、そういった中である程度具体的な勧告をしながら、また勧告後においても具体的な対応を県として図ってまいりたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 それは本当に、県としてのスタンスを今後のこの施設のあり方について示す一番の鍵ともなると思いますので、その点は県外の人材という、行動障害とか強度行動障害に非常に適切な支援をして成功している福祉事業所とかも全国各地にありますので、そういったところの情報も入れて、視野を広く持って考えていただきたいなというふうに思います。
 次なんですけれど、緊急提言の中のパーソナルオンブズパーソンや第三者チェックということについてなんですけれど、先ほど既存の虐待防止アドバイザーとか相談支援アドバイザーを活用できないかということなんですが、これと、第三者検証委員会が求めている仕組みというのが同じなのかなというところが非常に疑問なんですけれど、その点教えていただけますでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 現行制度とこの緊急提言の言うところの一人一人の利用者の全支援記録について定期的にチェックを行う外部のパーソナルオンブズパーソン、必ずしも同じではありませんが、ただ、現行制度をこのような形に発展させて運用できないかということを検討したいと考えておりまして、先ほど申し上げました検証委員会の委員と、また現行制度の事業化を図ったのが総合支援協議会の委員でありますので、両者から意見をいただいて、検証委員会が目指すものに合ったような形で──このパーソナルオンブズパーソンは監視ではなく、あくまでも現場支援のアドバイス、サポートを行うことが目的というのが検証委員会の委員の思いでもありますので、そういった形での事業化ができないかといったことを県も調整しながら検討していきたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 やはりいろいろな形での第三者チェックというのがあるようなんですけれど、やはり権利擁護とともに、苦情処理とか家族の支援ということも含めた形で、地域に開かれた、そういった透明性のあるような施設にしていくためには、そういったさまざまなチェックの仕方というのは研究する必要があると思うんですが、これは余り検討している時間もない中で、今後緊急提言ということなので、どういった形で詰めていかれるんでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 検証委員会の委員や、また総合支援協議会の委員に、近日中に話を聞きながら早急に事業化に向けた検討を進めていきたいというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 それと、一番喫緊の課題である、今入所していらっしゃる方の支援をどのようにやっていくかということなんですけれど、現在それぞれの障害のある入所者の方々の個別支援計画というのはどういうふうにチェックされて、実際こういう事件が起こった後に改善されているのか。そのあたりを具体的に教えていただきたいと思います。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 個別支援計画は法令に基づきまして策定されるということで、当然これは策定されているわけでありますが、今検証委員会も現場に行っている中で、支援計画の内容が不十分であるといったような指摘もありまして、まさにその支援計画に盛り込まれるべき内容の充実に向けて、このパーソナルオンブズパーソンですとかが現場職員とともにチェックをしながら、そして、このスーパービジョン委員会なり個別支援連絡会議において新たな支援計画をつくっていくというようなことを目指しているものと聞いておりますので、それを県としても支援していくような形で支援計画の改善を図ってまいりたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 先ほど支援計画の、児童デイのところで不適切な支援計画にないような支援が行われていて、さらにそれが女子児童に対する男性職員の、支援という形で本人が捉えているということなんですけれど、そういう点については、実際チェックがどれだけ適正に行われていくのかというのがどういう形でやっていくのかなという気がするんですが、いかがでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 先ほどの児童デイセンターのケースにつきましては、この個別支援計画、支援員がつくって、保護者の同意を得て、管理者がチェックして策定されるものでありますが、管理者自体が幹部職員に任せたとか、チェックすべき幹部職員がみずからの支援を位置づけていなかったですとか、そういったいわば単純な問題でありまして、そこについては個別支援計画を管理者も当然にチェックするということで改善されますので、この点につきましては、既に早急に改善がなされる予定でありまして、児童デイですね。それにつきましては保護者からも求めがあるものでありますので、改善の上、早急に保護者への説明もする予定になっております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 この個別支援計画の改善ということについては、保護者、御家族のほうにどのような形で説明というか、一緒にそれを確認して了解していただいてやるべきものかなとは思うんですが、そういう理解でよろしいでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) それが緊急提言の中の検証委員会が目指しているもの、まだ例ということであるんですが、3の(2)の例の2の部分で、保護者も加わった個別支援連絡会議というようなところで、その利用者の将来的な計画を立案していこうというようなことで、こういった形での改善ができないかということを緊急提言されておりますので、これができるかどうかというところを今後県も協力、検討していきたいというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 先ほども、県の職員も常駐して、休日なく詰めていらっしゃるということなんですが、そうなってくると、今度は支援をしている職員の方のメンタルヘルスというところではどうなのかなと。やはり監視的な立場ではないとは思いますけれど、やはり適切な支援を行うためには職員の中で風通しのいい、物が言いやすい職場環境であったりとか、職員一人一人のメンタルチェックをきちんと行っていくことがやはり技術の、スキルの向上にもなるし、定着もするというような、そういったことも聞いているんですけれど、そのメンタルヘルスというところではどうなんでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 現在の運用ということでありますと、診療室で精神科医もいて、職員のメンタルヘルスに対応しているということではありますが、ただ、今回これはパーソナルオンブズパーソンということで、これは検証委員会の思いとしても、これは監視をして、職員に監視されているからその緊張の中でサービスをやらざるを得ない、そういう趣旨では全くありません。外部の専門家も入って、あくまでもアドバイスをしながら、サポートしながら、現場職員とともに、利用者のために、利用者に合った支援を考えていくというような意図でこれを提案しているというのが検証委員会の思いでありますので、そういった形で職員のモチベーションを下げることのないように、士気を低下させることのないような、そんな提案でありますので、それについて県としても支援を、応援をしていきたいというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 メンタルヘルスということについては、大体そういう支援職員というか支援員として就職して2年から5年の間が非常にメンタル的にきつい部分であると、そういったことで定期的なメンタルチェックをして、職員のモチベーションも低くならないようにとか、燃え尽き症候群にならないようにとか、そういった配慮をしている事業所というか福祉法人もあるというふうに聞いております。そういったこともこれから研究していただいて、働く人たちのそういった精神的なサポートというか、そういう状況もよくしていくことが支援の質も高めるというような研究も多くされておりますので、そのあたりも検証委員会で専門家の方、メンバーがたくさんいらっしゃいますので、そういったこともこれから議論していただければと思います。
 以上です。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 まず、この検証委員会の虐待の背景として、3ページ以降から私、非常に今回2月14日にまとめてくださったこれは非常に内容の濃いものだなと、ここまでよく出てきたなという評価をさせていただきます。さすがに専門家の皆さんがたくさん集まった中での御議論だったんだなということと、ここまで丁寧な言葉で問題について浮き彫りにしてくださったのは助かったと思います。
 まず、その中で3ページ以降なんですが、職員が、例えばリーダーや目撃されてはまずいと思われる人の前では暴行はしなくて通常の支援をしていたというここなんですが、こういったことをやっていたということ。そして、さらに後段のほうには、注意しても更生しなかった者もいたということで、更生させられなかった管理責任というのはあるんですが、そもそも福祉の世界で働く者が、見られちゃまずい者のときには殴らないで、見られてもいい者の場合は暴行を加えるというような、そういった人物は即刻解雇、この精神がないと改善するとかそういう問題じゃないと思うんですよね、更生させるとかね。だから、何のために仕事をやっているのかと。低賃金だからとか、そんなのは理由にならないですよ。そもそも人間として福祉の世界に、人としておかしいということで、そういう人間を組織的に取り組みが行われなかったじゃなくて、もう即刻解雇しなかった責任を問うというところだと私は思います。
 その次に、まとめて言いますけれども、センター長というのが私は、たびたび出てくるんですが、センター長、前回もお話ししましたが、事業団の人事配置についてはこれは恐ろしい、何かこう派閥的なことが書いてありますよね、5ページあたりにですね。センター長の顔色を見ながら自主事業、つまり自主事業に高い能力を求められる人材等、相談、就労、支援等を行う人材が回され、そして、ある程度一定程度の支援が確立したほうの養育園第2寮とか更生園第2寮には薄く配置している、このような失態があったと書かれているんですが、こういったセンター長がワンマンでやるような組織に対して、県はどこまで把握していたんだと。どこまで、こんな事業団、このセンター長がまずこういうふうに振る舞うということは、いつ、どのように気づいたんだと。こうやって初めて、言われてから気づいたのか。何年も働いている人ですよ、この人は、プロパーで。まずそこを問わなきゃいけない。県の責任、人事配置で人の責任にしていますけれども、このセンター長の人事配置が悪かったなんて言っていますけれども、県がこの人を配置しているじゃないか、センター長みずからと。ここをどう思うんだということです。
 その次に、まとめて言います。理事長についてなんですが、みずから反省を県もされていますが、障害福祉に通じておらず、これは前からそう思っているんですけれども、では、障害福祉に精通した職員がどれぐらい、今の障害福祉の世界の中で、こういった県の退職者で今いますか。ここについても、現在県の、私は天下りがいけないとは言っていません。それなりの高い能力を持たれている職員の皆さんが、それは定年後に福祉に行くことは全然問題ないですけれども、全く何もやっていない人がこういったところに行くことが当然危険であることが県の立場でわかるはずじゃないですか。何でそういう人を行かせていたんだと。行かせていたというか、理事長になったんだから自由に行ったんだと言えばいいかもしれないですけれども、そういった今後の考え方として、県当局は、県の退職者が、どのような立場の人が退職後も再就職というかされるべきだと、この提言を受けて思うんですか。
 3つを聞きたいと思います。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) まずセンター長の人事権ということであります。センター長自体の事業団内の人事、これは事業団内において決定されているものでありますので、県が一つ一つ配置を決めているわけではまずありません。また、センター長がこのような人事を行っていたですとか、そういった具体的な話は県としては把握はしていなかったということであります。人事権については、それは理事長が持っているものでありますが、実質的な権限はセンター長が持っているというようなことは、理事長からのヒアリングなどで今回の調査の中でわかったということでありますので。いずれにしても、先ほどの25年10月の常務理事という話もありましたけれども、このセンター長のさまざまな問題を県として把握をしていなかったわけでありますが、その時点で把握していれば、先般の勧告したような処分に係る勧告というものは、それは県としては実施していたというふうに考えております。
 また、現理事長につきましては、障害福祉に通じておらずとここに書かれておりますが、恐らくこれは現理事長が県庁職員時に障害福祉行政を担当したことがないからこういうふうな記載になっているのかと思いますが、そこは障害福祉の施設の、理事長に県が推薦したわけではありませんが、障害福祉に携わる理事ということであれば、障害福祉を担当している、担当の経験のある者が望ましいのではないかなというふうに、それは個人的にはそういうふうに思っております。
 1点目が・・・・・。
    (竹内圭司委員、「1点目は、解雇すべきだったと思うんだけれども、どう思うという」
    と呼ぶ)


◯説明者(山田障害福祉課長) 虐待防止法の基礎的な理解がないということがわかっていれば、そもそも採用していないということの問題かと思いますので、当然これはこういう暴行が起きたことで解雇したということでありますので、それは虐待防止についての理解とか、暴行はしてはならないとか、基礎的なことができなければそれなりの処分を受けるというのは、これは当然のことだというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 今後の検証委員会での提言も含めて、先ほど来から県も執行部というか体制を刷新することは間違いないんですけれども、今後についても、特に人事配置については県は相当ウオッチしないといけないと思います。特にやりがいのある、要は給料の面だけではなくて、職員みずからが一生懸命やっているのに、何か上の人の目の前ではやっているように見せて、そうじゃないようなときではサボるような職員がうまく生き延びられるような組織では、これはやりがいがないから腐敗は続きますよね。まずここの人事面については相当ウオッチしてほしいということと、理事長が本当に県の職員が望ましいかどうかというのも、今後も考えないといけないですよ、これは。
    (「いや、悪い人じゃないよ」と呼ぶ者あり)


◯竹内圭司委員 いや、いい人なんですよ、これ。だけれども、能力と、卓越した能力がないとこの障害福祉、もう襟を正してついちゃいけないですよ、県の職員の方も。こんなところ私できませんと断らないと。そういうことです。
 以上です。


◯委員長(中台良男君) ほかに質疑はありませんか。
 木村委員。


◯木村哲也副委員長 最後に要望だけ。各委員からさまざまな御意見が出されたと思うんですけれども、これは現に入所している方の適正な処遇確保のためのものでございまして、本当に皆さんおっしゃるとおりでございます。皆さんの意見は直ちに実施すべきものばかりだと認識しました。
 それで、当局においては、これは早急に外部チェック体制の強化と、それと県のチェック体制の強化というものを、県でできることはもう速やかに早急に行うこと、そして、事業団がやるべきことは徹底をしていただいて、事業団に対して速やかに勧告をすることと、この改善指導を行うこと、これをもうぜひとも徹底的に行っていただきたいと、これを要望させていただきます。
 以上でございます。


◯委員長(中台良男君) それでは、ほかに質疑もないようですので、以上で質疑を終結しますが、本日の常任委員会におきましては、各委員からさまざまな御意見が出されたところでございます。今の副委員長のお話に重複しますけれども、当局において早急に対処すべきことは早急に対処していただくように、しっかりした対応をお願いをしておきたいというふうに思います。
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◯委員長(中台良男君) 次に、次回の委員会の開催についてでありますけれども、2月定例県議会の会期日程どおり3月14日といたしたいと思いますのでよろしくお願いいたします。
 なお、次回の委員会においては、これまでの委員会での調査状況について取りまとめたいというふうに思いますので、御協力のほどよろしくお願い申し上げます。
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       閉  会
◯委員長(中台良男君) 以上で健康福祉常任委員会を閉会いたします。
       午後3時42分閉会