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平成25年_健康福祉常任委員会(第1号) 本文




2013.12.20 : 平成25年_健康福祉常任委員会(第1号) 本文


7 議事の経過概要
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       開  会
       午後4時1分開会
◯委員長(中台良男君) ただいまから健康福祉常任委員会を開会します。
 本日は、先ほど閉会いたしました12月定例県議会において継続調査事件とされました袖ヶ浦福祉センター養育園利用者の死亡事件等についてを調査するため、委員会を開催することとしたものです。よろしくお願いを申し上げます。
 会議に先立ち申し上げます。
 石橋委員には、おくれる旨の届け出がありましたので、御了承願います。
 朝日新聞千葉総局ほか16者より、本常任委員会取材のため録音をしたい旨の願い出があり、千葉県議会委員会傍聴規程第8条の規定により許可しましたので、御了承願います。
 また、日本放送協会千葉放送局ほか2者から、本常任委員会取材のため撮影をしたい旨の願い出があり、許可しましたので、御了承願います。撮影が終了するまで、しばらくお待ちください。
    (撮影))


◯委員長(中台良男君) 撮影を終了します。
       ─────────────────────────────


       会議録署名委員の指名
◯委員長(中台良男君) 初めに、千葉県議会委員会条例第24条第1項の規定により、会議録署名委員に石橋委員、入江委員を指名します。
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       袖ヶ浦福祉センター養育園利用者の死亡事件等について
◯委員長(中台良男君) それでは、袖ヶ浦福祉センター養育園利用者の死亡事件等についてを議題とします。
 なお、本日の内容につきましては、12月18日、19日に実施されました当該施設に対する立入検査の報告ということになります。
 当局に説明を求めます。
 川島健康福祉部長。


◯説明者(川島健康福祉部長) 今回、健康福祉常任委員会に報告させていただきます案件は、千葉県袖ヶ浦福祉センター養育園についての1件でございます。以下、その概要について申し上げます。
 12月18日及び19日の2日間にわたって、千葉県袖ヶ浦福祉センター養育園第3寮及び第4寮に対し、障害者総合支援法等に基づき立入検査を実施しましたので、御報告いたします。詳細につきましては、別途、高橋次長から説明させていただきます。


◯委員長(中台良男君) 高橋健康福祉部次長。
 なお、説明は着席のままでやってください。


◯説明者(高橋健康福祉部次長) ありがとうございます。次長の高橋でございます。恐縮ですが、着席の上、説明させていただきます。
 立入検査の結果及び今後の対応について私から御説明させていただきます。資料に沿って説明させていただきますので、よろしくお願いいたします。
 まず、立入検査の結果でございます。養育園第3寮職員、全員で17人及び第4寮職員、全員で10名並びに施設長から事情聴取の結果、養育園第3寮及び4寮において暴行は認められませんでした。職員の自供または証言により、以下のことが確認されたところでございます。また、これらについては県への報告はなされておりませんでした。
 アといたしまして、養育園第3寮において、平成24年度に1名の職員Aが利用者に対して不適切な支援を行ったということが1つでございます。もう1つは、養育園第2寮において、平成23年度に1名の職員Bが虐待を行っているとの目撃情報があり、リーダーを通じて施設長へ報告されておりました。施設長及びサブマネジャーにおいては、養育園第2寮リーダー以下、全職員から聞き取り調査を行いましたが、虐待ではないと判断し、以後、具体的な対策をとらなかったということでございます。
 次に、職員の証言等により、以下のことの疑義が認められました。疑義と申しますと、職員からの証言はありましたが、本人からの供述等はまだとっていないということで、疑義ということでございます。アといたしまして、養育園第2寮において、平成23年度に、12月11日付立入検査で暴行を行っていたことが確認された5名とは別に、3名の職員B、C、Dが少なくとも利用者1名に対し、それぞれ暴行を行っていた。また、平成23年度に職員Bのほか、職員Eが虐待を行っているとの目撃情報があり、リーダーを通じて施設長へ報告されていた。イといたしまして、養育園第1寮において、昨年春ごろ、1名の職員Fが利用者1名に対し暴行を行っていた。また、本年夏ごろ、1名の職員Cが利用者1名に対し暴行を行っていた。また、昨年春ごろのFの暴行については、それを目撃した職員から直接施設長へ報告されていた。
 (3)といたしまして、職員からの聴取の中で、県へ提出すべき利用者のけが等に係る事故報告書に関して、これまで社会福祉事業団から県に提出されていなかった事案が1件確認されました。また、県に対して、事故による外傷として事故報告書が提出されている事案のうち1件について、当該外傷を発見した職員が、今回の検査により、暴行を行った疑義が生じた職員Bであるため、暴行による外傷の疑義が生じたところでございます。
 今後の対応といたしましては、今回認められた疑義の解明も含め、全容の解明に向けて、継続して事業団が運営する施設に対しまして立入検査の実施をしてまいります。
 説明は以上でございますが、1番目に説明しました立入検査の結果を要約させていただきます。1つは、虐待を行った疑いのある者が今回3名浮上してきたというところでございます。もう1つは、虐待まではいかないけれども、不適切な支援を行った者が1名出てきた、虐待の疑いの情報を得ながら対策を施設長がとらなかった、提出漏れの事故報告書が存在した、暴行の疑義が生じた事故報告書が生じたということでございます。
 以上でございます。よろしくお願いいたします。


◯委員長(中台良男君) これより質疑を行いますが、本日は極めて限られた時間の中で急遽の招集のために、後々のそれぞれ予定もおありになるように聞いております。したがって、あくまでもきょうは18日、19日に行った立入検査に関して、ただいまの報告に基づいた内容にのみ質疑を行ってもらいたいというふうに思いますし、質疑については簡潔にお願いをしたいというふうに思います。
 それでは、質疑を行います。質疑ありませんか。
 丸山委員。


◯丸山慎一委員 まず、今の高橋次長の報告についてですが、1つは、この(1)のアにある不適切な支援ですね。やっぱりどのぐらいのことをやったのかというのがこういう事案にとっては大事だと思いますので、具体的にどんなようなことが行われたのか、明らかにしていただきたいと思います。
 それから、イの職員Bが虐待を行っているとの目撃情報、これはまだ──まだというか、虐待ではないと結果としては判断をされたわけですが、どんなことが行われて、何を根拠にそういうふうに判断をしたのか。それを伺いたいと思います。
 それから、(2)のほうですが、私、ちょっと疑問に思うのは、この検査によると、こうした疑義が認められて、そのことが施設長に報告されてるわけですよね。暴行したと言われている5人の中のことも含まれているわけですよ。この間の常任委員会では、施設長も知りません、寮長も知りません、そういうふうに山田課長が答えられていたと。その事実関係はどうなんでしょうか。やっぱりこういうことが、もしこの施設長が知ってたのに、そのときは報告しなかったということであれば、やっぱりそれ自体、大きな問題だと思うし、もしこういう事実を認識していたのに報告する必要がなかったと思ったとしたら、それはまた逆に問題だと思うんですね。この間の説明と今回の説明との施設長に対する食い違い、これはなぜなのか。
 とりあえず以上、確認したいと思います。


◯委員長(中台良男君) なお、この調査事項につきましては、閉会中も何回か継続して行う予定でございますので、それらを念頭に質問をお願いしたいというふうに思います。
 じゃ、答弁願います。
 山田障害福祉課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 障害福祉課長の山田でございます。
 3点御質問いただきました。
 1点目は、(1)のアの不適切な支援の具体的な内容ということでございます。こちらにつきましては、第3寮の女子児童の利用者が勤務室のドアをどんどんとたたいておりましたため、30代の女性職員がやめなさいと利用者の頭をこつんとたたいというものでございます。
 2点目の御質問です。イの、Bが虐待を行っているとの目撃情報、この具体的な内容でございます。こちらにつきましては、Bが利用者の首を絞めているという目撃情報ということでございます。
 3点目で、施設長の前回の回答と異なる理由について御説明いたします。前回、12月11日の立入検査時に施設長に聞き取りを県として行ったところ、虐待に関する相談、報告は受けたことがないという回答がありましたので、先日の健康福祉常任委員会でもその旨御報告をさせていただきました。今回は、昨日の聞き取り、施設長から改めて行いまして、施設長のほうから、過去の記憶を探る中で思い出したものがあり、前回の供述、一部誤りがあり、間違っていたのでということで発言がございまして、その点を踏まえて、今回このように(1)のイの事項として、施設長の供述として事実が確認されたということでございます。
 以上でございます。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 最初のこつんとたたいたという、こつんだったのか、思い切りだったのかわかりませんけど、やっぱりそれ自体は不適切な支援ということで済ませられるのかという問題がありますよね。皆さん方がつくったこの虐待のマニュアルの中でも、障害者の方々の場合、なかなか認識できない方もいると。今のが本当にひどいことだったのかどうかもわからない方々がいるので、支援をする側がきちんとそういう問題意識を持たなければならないって、皆さん方がつくったこのマニュアル、先ほど読ませてもらいましたけど、この中に繰り返し出てくるわけですよ、そういうことが。そういうところまで検討して不適切な支援というふうになっているのかどうかですね。不適切な支援というふうに認定をしたその経過や、誰がどういうふうに認定したのか、それを教えてもらいたいと思います。
 それから、Bの虐待を行っているとの目撃情報で首を絞めている。これ、首を絞めているというのは虐待どころの騒ぎじゃないということなんですが、なぜそういう事態が起こったのに、どういう経緯で虐待ではないと判断をしたのか。それがなかったので、先ほども伺いましたが、それを明らかにしていただきたいと思います。
 それから、施設長の問題ですけど、これは記憶にないでは済まない。やっぱりそういう事態が、情報が入ったら、それはきちんと記録にとどめないといけないわけですよ。それも、この虐待のマニュアルの中に出てくるわけですよね。きちんと記録にしなければならないのが記録をとっていないだけではなくて、虐待の情報という、施設にとっては相当大きな問題で、事実かどうかはその先の問題ですけども、そういう情報が入ったことさえ忘れてしまうというような認識でいいのかと私は思うんですね。そこら辺のことについて、実務的にどうだったのか。この施設長は、報告を受けたら本来どうしなければいけなかったのか、それはマニュアル等でどうなっているのか、ちょっと伺いたいと思います。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) まず、1点目の不適切な支援、頭をこつんとたたいたというこの内容でございます。こちらにつきましては、県としても、事業所のほうからの報告がこれまでありませんので、おとといと昨日の立入検査の中で調査をしまして、本人の供述、あるいは、ほかの職員からの証言等の中から、実際に行った行為が頭をこつんとたたいた行為であるということで、頭をこつんとたたく行為は児童虐待防止法で言うところのいわゆる児童虐待、外傷が生じ、または生じるおそれがある暴行を加えること、ここまでには至らないということで、虐待には当たらないであろうと。しかしながら、これは不適切な支援であるというふうに判断をしているところでございます。
 続きまして、施設長の虐待ではないと判断した理由ということでございます。
    (丸山慎一委員、「2つ目に言ったのは、首を絞める。(1)のイの」と呼ぶ)


◯説明者(山田障害福祉課長) イの部分で首を絞めるということで、これにつきましては証言ということで、この程度の情報しかありません。ある職員がある利用者の首を絞めているということを、そういう目撃情報を口頭で報告を受けたと。そういう口頭での報告を、施設長がリーダー、サブマネジャーを通じて、そういった相談を受けましたと。施設長とサブマネジャーにおいて、2寮全員を対象とした聞き取り調査を行ったところ、不適切な支援は確認されなかったということで、養育園として、これは虐待ではないと判断をしたということでありまして、この点も県への報告は特段ありませんで、3点目の、本来どう対応すべきだったということに関しましては、これは事故報告でございます。こちらは県立施設で事故が発生した場合ということで、指定管理者との協定書に基づきまして事故取扱内規があります。ここの中で、利用者のけが等、あるいは不祥事などにつきましては、県のほうに報告するということになっておりますので、これにつきましては、施設のほうから、事業団から県へと報告されるべきものであったというふうに考えております。
 以上でございます。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員に申し上げますけど、指定管理者に対する、これから改善指導とか、どういうことをやるとかいうようなことについては、今後、県がどういう内部打ち合わせをして、第三者の検証委員会を立ち上げて、それらの意見も踏まえてやるということになりますので、あくまでも18、19日の立入検査に対するありのままの報告の中で疑義があれば、それをただしていただくということにしていただきたいと思います。
    (丸山慎一委員、「一応、そのつもりで」と呼ぶ)


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 確認しますけど、首を絞めているという行為がなかったのか。それとも、首を絞めるようなことがあったけれども、何かの誤解で虐待ではなかったのか。これ、情報を寄せた、目撃した人がいるわけですよね。その方も自分の見たのは間違いだったというふうに認識してるという、そういうことなんでしょうか。どう考えても、その職員を意図的に──職場の中の問題なのかもしれませんけれども、目撃情報がある限り、何かのことがあったと思うんです。そこら辺はどういうふうにされたんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) この養育園の調査においては、首を絞めているという事実も確認されておりませんで、それと類似の行為が何かあったということも確認されておりません。したがいまして、県としては、目撃をしたこの方に対する調査を今後進めてまいりたいというふうに考えております。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 そうすると、目撃をされた方の調査はまだやってないということなんですよね。だったら、現時点ではわからないということですよね。虐待ではないと判断を事業団はやったけれども、県としては、これから調査に入るということですよね。
 最後の、施設長の報告は、事故報告としてちゃんと報告をしなければならないということがやられていなかったわけですが、それも一貫してやられてないということになると思うんですよ。そこら辺はどうなんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) それは昨日、おとといの調査で、幾つか事故報告なされてないものが確認されておりますので、さらにされてないものがある可能性が正直高いと思っておりますので、そこにつきましては、事業団に対して、事故として考えられるものについて改めて報告するようにと指示をしてるところでございます。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 やっぱり中のチェック体制が極めて不十分ですし、先日の常任委員会のときにも、これだけのことが起こってて、これだけのことだけにとどまってるなんていうことは絶対あり得ないと思うんですよ。こういう死亡するような事例があるということは、ほかにもいっぱい、やっぱりあると思うんですよね。そういうことが一切聞いてませんという施設長、それから寮長のそういう証言になってしまう。ここに物すごく深い問題があると思います。
 これでこの報告については質問は終わらせたいと思いますが、私は、やっぱり対応マニュアルですね。これ、読ませていただきましたが、中は、これは主に行政向けに書かれてるような感じですけれども、例えば今のこつんとたたいたということについても、指導やしつけの一環としても体罰はだめだと。それは人権意識が欠如していることなんだというふうにも書いてありますし、職員が上司に通告しても改善をされない。そういうような問題も施設の中の虐待事案の背景にあるだとか、行政職員が施設に顔を出さない、そうしたことも施設の虐待の背景になるんだと、皆さん方が、これ、書いてるわけですよね。こういうようなことが実際にやられていなかったところに大きな問題があると思うんですよ。
 それで、これを見ると、例えばリスク・アセスメント・チェックシート、ちゃんとつくらなきゃいけないとかいうふうに書いてあります。こういうことも多分検査の中では確認をされているのかと思いますが、きょう報告、ないですよね。それから、職員のほうについても、職員のセルフチェックリストというのがあって、例えば利用者への対応、受け答え、挨拶等は丁寧に行うよう日々心がけているというのに、できているとか、できていないとか、チェックするようになってるわけですよ。それから、やっぱり職員の方々、いろんなストレスを感じることもあって、特に体調がすぐれていないと感じることもある、それではいとか、いいえとか。だから、職員も自分自身がこうやってチェックをしていって、それが集団化されて全体として虐待が起きないような、そういうシステムがつくり上げられるんだと思うんですね。だから、そういう点では、このマニュアル自体はなかなかよくできてる部分も私はあると思うんですね。これが実際には活用されなくて棚上げになってしまっているということだったと思います。きょうは報告がないので仕方ないんですけれども、こうしたマニュアルに沿ったセルフチェックリストだとか、リスクアセスメントだとか、こうしたことがどうなっているのか、ぜひ検査に入ってチェックをしていただいて、またこういう機会があるでしょうから、報告をしていただきたいと思います。
 この間の常任委員会で、私、5人の──今回8人にふえちゃったみたいですけれども、その方々の資格がどうなっているのかというふうに伺って、それに対する回答が常任委員会としてはなかったので、それはこの間やった質問ですからきょう聞かせてもらいたいんですけど、いいですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 5人につきましては、福祉関係の専門資格を有しておりません。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 私、やっぱり、資格がなくても頑張ってる人たちがいます。だから、資格がないと絶対に100%だめというふうには思わないんですよ。資格があってもなくても、頑張ってる人は頑張るし、頑張らない人は頑張らないんだと思うんですけど、特に袖ヶ浦福祉センターは県立の施設で、県も言ってるように、民間の施設では受けられないような、そういう重度、それから強度行動障害、そういうような人たちを受け入れる、そういう役割を持ってるわけですよ、民間の施設にはない重大な役割を。そういうような施設であるとしたら、やっぱりそれなりの経験やさまざまな勉強や、研修や、そういうものがなければ、なかなか十分な処遇というのはできないと思うんですね。そうなってくると、やっぱり資格があるかないかというのは1つの、私はやっぱり基準になるんだと思うんです。今回、正職員の8年やっていた方も資格を持ってないということですよね。やっぱり入所者の生活を支援をするのは、する側も人ですから、やっぱりそこの技術を向上させるために職員を支援し、研修なども受けられるような体制をとっていく。ここにやっぱり県の責任があると思いますので、こういう個々の事柄や、それから責任の所在や、それはそれで大事ですから、きちんとチェックをしていただくのと同時に、そういった過去までさかのぼって、本当にこういうやり方でよかったのかというのを思い切って掘り下げるような検査をやっていただきたいというふうに思います。


◯委員長(中台良男君) よろしいですか。


◯丸山慎一委員 はい。


◯委員長(中台良男君) 改善指導についてはまた別途の機会、全部立入検査が終わりましてから報告を受けて、それからまた、まとめるところに議会としての意見も申し述べる機会があると思いますので、お願いしたいと思います。
 竹内委員。


◯竹内圭司委員 じゃ、立入検査での事実だけの確認ということでございますので、させていただきます。2のアのことですが、今回確認されたのが新たな3人ということで、12月11日の立入検査からプラス3人になったわけでございます。まず、これ、12月11日の立入検査についてどういう認識で、今、県側としては、そのときの立入検査と今回の立入検査とは、比較的大人数だったからこそ新たな3人がわかったのか。それとも、なぜ差異が生じて──このことについてまずお伺いしたいんですが。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 体制の、今回増員もして対応しておりまして、第2回目の調査が第3寮と第4寮で計28人を対象に、職員としては県から23人ということでありまして、前回は第2寮を対象としまして、先方が20名で、こちらの体制が15人ということで、こちら体制も強化しましたので、ヒアリング対象者もふやして対応したということでございます。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 ですから、体制を強化したからこそ出てきた事実だと受けとめてよろしいんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) そこは前回は、特に疑義のある第2寮ということで、第2寮の疑義をまず把握しておりましたので、第2寮についても検査をしましたところ、第2寮の実態、また施設長等の認識からして、ほかの寮でも同じような実態がある可能性があるということで、今回、2寮でない3寮、4寮、また、その後につきましても、これから立入検査を進める予定としております。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 今、課長、第2寮について、2のアですよ。5人とは別に、3人の職員のB、C、Dが少なくとも利用者1名に対し、それぞれ暴行を行ってたと書いてございます。ここについて申し上げてるので、3寮、4寮のことは結構でございます。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) ちょっと説明、舌足らずですいませんでした。これ、第3寮と第4寮の職員からの聞き取り調査をしたら、第2寮の隣の寮で3人の職員がそれぞれ暴行をやっていたというようなことを見たことがあるし、また、聞いたことがあるというようなことを3寮、4寮の職員からも聞けたと、そういうことでございます。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 そうすると、今お話伺うと、3寮、4寮の職員から話を聞いたところ、第2寮でやっぱりそういうことをやってたよということを聞くことによって、結果的に2寮で3人の職員、B、C、Dが少なくとも利用者1名に対して、それぞれ暴行を行ってたという事実は把握したわけでございますよね。
 そこでちょっと伺いますが、少なくとも利用者1名に対しとか書いてございますけども、3人の職員がそれぞれ暴行を行ってたんですが、この利用者というのはどういう利用者なんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) こちらの利用者は第2寮の利用者ということでありますので、第2寮の利用者、傾向として、行動障害、自閉的傾向を有する男子児童という傾向の方が利用者となっております。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 B、C、Dの3人の職員はどのような暴行を行ったんでしょうか。そういう聞き取り調査はされたんでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) こちらはB、C、Dから直接まだ聞いておりませんので、自供ではありませんが、証言としましては、例えば首を絞める、頭を蹴る、馬乗りになるなどの虐待を行っていたというような目撃、あるいは、そういう話を聞いたことがあるというようなヒアリング結果でございます。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 わかりました。それで、その次なんですけども、そういった目撃情報があり、リーダーを通じて施設長へ報告されていたとあります。前回の立入検査のときには、施設長はそういったことはございませんと。ようやく記憶を手繰り寄せて、このようなことが目撃情報でもあり、リーダーを通じて施設長へ報告されてたということがわかりました。このことについて、施設長はどう言ってるんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) こちらは、(1)のイと(2)のアの部分ですね。3人の職員B、C、Dと書いておりますが、一方で(1)のイのところは、これ、施設長が自供したところでありまして、1人の職員Bの虐待、目撃情報については、確かに自分は相談を受けたと。しかしながら、(2)のアのほうのEについては、自分は相談を受けてないというふうに施設長は言っております。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 とにかく職員Eについては知らなかったと言いたいのか、それとも職員Bについては知ってたけども、Eについて聞かれたわけじゃないから施設長は答えなかったというのか、ちょっと、その辺が今定かじゃないんですが、いずれにしろ、私がお伺いして問題だなと思うのは施設長なんですが、こういったことが、職員が暴行を23年、つまり2年ぐらい前からしていたことに対して、どういった、そんなときに指導なり全体把握をしてなかったことに対してコメントがあるんでしょうか。管理能力があると思いますか、これ。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 施設長のきのうのヒアリングでは、認識が甘かったと。虐待のリスクを全く把握できていなかったというふうなことを、ヒアリングで回答を得ております。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 認識が甘かったと。施設長というのは現場には行ったりするんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 基本的には現場リーダーに任せていると。何かあって応援を求められたときに行くというようなことで。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 課長は、そういう施設長が、今、現場のリーダーがやってるということなんですけど、施設長の1日の行動なり、そういった施設長の行動って、どう理解しました……。施設長としての管理能力なり、それ、どう思ってますか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 施設長でありますので、支援現場に足を運んで、その現場が適正に運営されてるかと。利用者の処遇が確保されてるかということを確認をするのが施設長の務めだというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 その次なんですけども、3にあります事故報告書に関して、提出されていなかった事案が1件確認されたというんですが、これ、そもそも事故報告書というものがここの事業団の中に書かれてたものを発見したんでしょうか。それが提出されてないだけで、報告書自体はあったんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) この件につきましては、事業団にあったものが県に提出されてなかった、報告されてなかったということをきのう確認いたしまして、それにつきまして、事業団に提出を求め、昨日入手をいたしました。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 そうすると、事故報告書は書いていながら県には報告しなかった、提出しなかった、その意図は何でしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 先ほどのルールに基づけば提出されるべきものでありまして、提出がされてないということでございます。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 その理由は聞いたんですか。提出がおくれたのか、単なる漏れたのか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) すいません、理由は確認しておりません。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 理由はすぐ確認してもらいたいですし、それが立入検査の目的でもあると思います。
 そしてもう1つですけども、事故報告書が提出されてないときの規定は何かあるんですか。県としては、報告書を出されなかったときのなかった規定というのはあるんでしょうか、指定管理者の中に。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) この事故取扱内規に基づきますと、軽易なものについては報告を要しないということになっております。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 ちょっとよくわからないんですが、そうすると、してもしなくても余り、そんな罰則もなければ、指定管理を取り消すだとか、そういうのはないんですか。そんなに緩いものなんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) これは当然、指定管理者との協定書に基づく協定書の不履行ということになりますので、それは協定書に基づく対応を指導していくということでございます。


◯委員長(中台良男君) 竹内委員。


◯竹内圭司委員 指導もこれから徹底してもらって、こういったことに対して、もうちょっと、私は今拝見する中では、まず全然、この全体像もわかりませんので、まず、なぜやったかとか、そこまで調査されてませんよね、1人の人間に対して3人が暴行を加えただとか。そこの原因究明、その利用者1名に対して複数人が行っているというところは、なぜ、どのようにとか、そこまで踏み込んでやってないような立入検査であれば、もうちょっと踏み込んでやられるべきじゃないでしょうか。立入検査をこれで終わりにしないで、全容解明に向けて、もうちょっと努力していただきたいと思います。
 以上です。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) この3人のB、C、Dにつきましては、今後調査をすることとしております。その前に、前回の立入検査で確認された5人につきましては、その理由につきましても、一部聞いて回答があったものについては確認ができておりまして、例えば支援がうまくいかなくて手を出してしまったですとか、やはりうまくいかないので安易な方法に頼ってしまったですとか、そういった理由で暴行に至ったということを確認をしております。今後とも同様に理由まで踏み込んで調査をしてまいります。


◯委員長(中台良男君) よろしいですか。
    (竹内圭司委員、「結構です」と呼ぶ)


◯委員長(中台良男君) ほかに質疑ありますか。
 入江委員。
 時間も迫ってますので、簡潔にお願いします。


◯入江晶子委員 何点か確認させていただきたいと思います。
 まず、新たに3人の職員が暴行していたという事実が発覚したということですが、これらの職員の勤続年数というか、処遇等について、それぞれお聞かせいただきたい。
 それから、施設長についてなんですが、この施設長、前回の立ち入りのときは全く知らなかったということを証言というか、覆して一部認めているところあるんですけれど、この施設長の、この福祉事業団に来る前の職歴等、バックグラウンドということを知りたいと思いますので、よろしくお願いします。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) すいません、申しわけありません。B、C、Dの勤続年数、今すぐ出ませんが、今後調査を進めていく中で、調査の前に我々把握した上で調査をして、その結果を御報告の際に改めてお答えをさせていただければと思っております。
 続きまして、施設長の経歴につきましては、いわゆるプロパーといいますか、この施設に勤続約30年の職員でございます。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 施設長については、特に福祉の専門家であるとか、そういった資格を持った方なのか。どうでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 障害福祉の施設長は管理者としての要件がありますので、その要件を満たしてる者と。ちょっとすいません、今要件がすぐに出なくて申しわけないんですけども、一定の要件を満たして施設長になっております。


◯委員長(中台良男君) いわゆる資格は持ってるということでいいんですね、理解して。


◯説明者(山田障害福祉課長) 確認しまして、追って報告させていただきます。


◯委員長(中台良男君) だけど、それ、わからないで立入調査してたというのもちょっと手落ちのところがあるね。
    (「そんなの、後でいいよ」と呼ぶ者あり)


◯委員長(中台良男君) それはそれとして……


◯説明者(山田障害福祉課長) 申しわけありません。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 それから、先ほどの職員体制のところで、いろいろリーダーとか、サブマネジャーとか出てくるんですけれども、いただいた資料では、マネジャー、サブマネジャーというのが施設長の下にいるというような職員体制をお聞きしたんですけれど、現場で実際支援を行って、先ほど助言、応援を求められたときに入るという話もありましたけど、実際、現場で支援を行っているという職員はどこからの職員になりますか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) この養育園におきましては、施設長が言うには、リーダーに任せてるということでありますので、基本的にはリーダー以下ということです。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 そうしますと、マネジャー、サブマネジャーというのは一体どういう仕事をしてるんでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 先ほどの、例えば施設内調査が施設長とサブマネジャーがやったりということでありまして、支援現場での具体的な支援はリーダー以下でということでございます。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 確認ですけど、リーダー、サブマネジャーも福祉の資格を持っていないという理解でよろしいでしょうか


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 今、手元にありませんで、そのあたり調べて、追って報告させていただきます。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 それはぜひ本質にかかわる問題ですので、早急に調べて報告いただきたいと思います。


◯委員長(中台良男君) これはまた別に機会を持ちます。入江委員。


◯入江晶子委員 それで1つ別件なんですが、先ほど(3)のところで、事故報告書が提出していなかったというものが1件あるということで、事業団のほうには、その事故報告書は作成されているということでしたけれど、これの報告書の決裁。どういったルートで、最後は誰が決裁して、どのような形で事業団にあったんでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) こちらの事業団の事故報告書につきましては、各施設長から理事長宛てに提出されるものになっておりますので、これは事業団の理事長以下で共有されているものというふうに理解をしております。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 今回、理事長を初めとする事業団の役員に対する聞き取りというのは、11日に行っただけで、18、19とはやってないんでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) きのう、おとといはやっておりませんが、今後は当然やっていきます。


◯委員長(中台良男君) 入江委員。


◯入江晶子委員 その決裁が理事長まで回っていたという理解をしているんですが、そのことについて、今まで事業団の幹部のほうから説明なりを求めてますでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) まだ、これ、きのう入手したものでありまして、今後、これがどういうふうに事業団内、さらには養育園内で取り扱われて、なぜ県に提出がなかったのか、その点も含めて調査をしてまいります。


◯委員長(中台良男君) ほかにありませんか。
 赤間委員。


◯赤間正明委員 すいません、今回、指定管理の期間が平成23年度からになって、今回の立入検査の報告も平成23年度以降のことが列挙されておりますが、今回の調査において、ヒアリング、また、さまざまな資料等、どれだけ過去にさかのぼって検査をされたのかお聞きします。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 今、聞き取り調査を中心にしておりますが、例えば報告漏れのあった資料が平成19年のものであったりもしておりますので、過去の書類も含めて疑義があるものについては全て調査をしてまいりたいというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 赤間委員。


◯赤間正明委員 特にマスコミの報道を見ても、また家族の方の証言等を、新聞を通して見ても、2011年から施設の状況というか、体制が変わったんじゃないかという報道がかなりあります。今回、立入検査において、2011年、前と後と何か大きな変化とか、マニュアルだとか、管理の仕方だとか、そういったことというのは何かあるんでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) まだそこの認定には至っておりませんが、確かに今まで報告させていただいた分が23年度と多うございますので、ちょっとその点意識しながら今後調査を進めてまいります。


◯委員長(中台良男君) よろしいですか。


◯赤間正明委員 その点意識して、ちょっとまた、調査を進めていただきたい。


◯委員長(中台良男君) ほかに。
 横堀委員。


◯横堀喜一郎委員 1点なんですけれども、要はこの福祉事業団は、昭和42年の開設当初からずっとこの施設を担当されておられると。長年同じところが、ずっとやってるところが、やっぱり今回の虐待もそうですけど、何かそういう風土というか、それをやはり改めることが大事だろうと思います。そういうのを彼らも、風土が固まりつつあるという思いの中で研修なり、外部からの人を入れるということで直そうとして改善されようとしてるのかどうかというところは調べられたんでしょうか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 虐待防止法、昨年10月に施行されておりますので、虐待防止の県の研修に事業団の職員も参加させて適正な運営をということを期しておりましたが、そうはなっておりません。さらには、事業団に対する指導の強化ということで、虐待防止の有識者を派遣するという制度を県のほうで持っておりますが、それを事業団に活用するということも計画しておりましたが、ただし、こういった事態でありますので、それだけでは十分だと思っておりませんので、さらに何ができるか、よく検討させていただきたいと思っております。


◯委員長(中台良男君) 横堀委員。


◯横堀喜一郎委員 それでは、今回のB、C、Dの3名と、あと前回の5名についても、やはりそういう研修等がやられてなかったという認識でよろしいんですか。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) 施設内の、言ってみれば、余り実質的ではないというか、実効性のあるものではないようなんですけども、研修会ですとか、職員会議での周知ですとか、そういったものは確かになされてはいるんですけども、それの実効性が確保されていないと。それぞれの研修なり会議の内容が職員に浸透してるかどうかの確認、チェック、そういったものがなされてないということでありますので、どういう研修をやるべきか、あるいは、さらにはどのようにしたら職員一人一人に浸透させることができるかといった点も含めて改善策について検討をしてまいりたいというふうに思っております。


◯委員長(中台良男君) 横堀委員。


◯横堀喜一郎委員 確かに研修の仕方としても、やはり忙しい中だから、オン・ザ・ジョブ・トレーニングが基本になろうと思いますけれども、その質の確保というんですか、その辺をやはり今後とも御検討をお願いします。
 以上です。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。
 簡潔に願います。


◯丸山慎一委員 2点だけ確認をさせてください。先ほど3人のB、C、Dという職員の身分というか、それが質問ありましたが、正職員であることは間違いないわけですか。以前の5人の方々の中は、3人が正職員でしたが、2人は契約職員でしたよね、この間、常任委員会の御答弁で。この3人の方は、勤続年数はわからないということでしたが、正職員なのか、契約職員なのか、それを教えていただきたいと思います。
 もう1つ、先ほど聞き漏らしてしまったんですが、施設長には報告されていたというふうになってるんですけども、ここで言ってるリーダーというのは、これは寮長とか班長のことでしょうか。もしそうだとしたら、これもこの間の常任委員会で寮長も知らなかったということだったんですよ。今回は報告されていた。しかも、リーダーが施設長に報告していた。にもかかわらず、この間の聞き取りでは、私は知りませんと答えたということだとしたら、これはちょっと、本当にひど過ぎるなと。改善をしていこう、自分たちの間違いをただしていこうという姿勢が全く感じられないんですけれども、それはどうなんでしょうか。
 その2つをちょっと。


◯委員長(中台良男君) 山田課長。


◯説明者(山田障害福祉課長) まず後者のほうで、現2寮のリーダーにつきましても、前回の検査時は、自分は何も知らないと。虐待の相談も受けてないということで回答を得ておりましたので、そのように報告させていただきましたが、おとといの別の現4寮のリーダーである前2寮のリーダーに対する調査においては、疑義のある目撃情報について話を聞いていて、サブマネジャーを通じて施設長へ話をしているということが回答がありましたので、それに基づいて、きょう御報告をさせていただきました。
 そして、申しわけありません、この3人につきましては、この調査で疑義が生じたということで、今後調査をしていく中で──まずは、すいません、正規、非正規、専門資格等の情報を、今ちょっと手元にありませんが、当然、これ、調べた上で調査に参りますので、調査をして結果を御説明する際には改めて報告をさせていただきます。


◯委員長(中台良男君) 丸山委員。


◯丸山慎一委員 これで終わりにしますが、施設長というのは、今、袖ヶ浦福祉センターの中にある養育園と更生園、そこを束ねている責任者ですよね。養育園の中の4つの寮の寮長、班長、それがリーダーですよ。本当に中枢になってる2人が虐待の報告を受けていたのに、それを全く覚えていない、言われて思い出すという、そこは本当に深刻だと思いますよね。よくわかりませんが、十分な検査が必要だと思います。
 それともう1つ、今御答弁聞いてて感じたのは、やっぱり全体を明らかにした上で検査に入らなかったら、個々の対応じゃ、私はだめだと思うんですね。個々にこれがどうなってる、あれがどうなってるということではなくて、袖ヶ浦福祉センターの中で何年間かにわたって極めて深刻な事態が、施設長や寮長なども含む──暴行に加担してるとは思いませんが、含むそれだけの深刻な事態なわけで、袖ヶ浦福祉センター、それから社会福祉事業団全体をきちんとつかんだ上で検査に入っていくと。先ほどもお話ありましたけど、そうしなかったら根本的な解決は私できないと思いますので、そこのところはぜひ、命がかかってますから、人権と。よろしくお願いしたいと思います。


◯委員長(中台良男君) よろしいですね。
 ほかに質疑ありませんか。
    (「なし」と呼ぶ者あり)


◯委員長(中台良男君) 以上で質疑を終結します。
 次に、今後の日程でございますが、この案件はいろいろこれからも状況が変化すると思いますし、まだまだ立入検査も続きます。さらには、第三者委員会の立ち上げも予定してますし、警察も捜査に入ってるというようなことで複雑な、絡み合ってますので、うまくいろんな日程を考慮しながら、今後の日程、委員会としてどういう取り扱いをするかということについては正副委員長に御一任いただきまして、私どもで責任持って連絡させていただきます。


◯竹内圭司委員 ちょっと委員長、一言だけ。今、第三者委員会という話をおっしゃいましたので、ちょっと言いますけども、第三者委員会というのは、県の中で判断されてメンバーなりを決められるのは、ちょっと、まだそこまで議論になってないと思いますので、それも含めて、どういった有識者なのか、どういった──第三者と言うからには外部の目が入らなきゃいけないわけですから、ちょっと、県の中でまだ、判断する、先に進むんじゃなくて、その構成メンバーを考える際にはこの委員会に投げてもらわないと困りますのでということだけ申し添えたいんですが。


◯委員長(中台良男君) 今の御意見等も踏まえまして、日程は正副委員長に御一任いただきたい。よろしくお願いします。
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       閉  会
◯委員長(中台良男君) 以上で健康福祉常任委員会を閉会いたします。
       午後5時2分閉会